兩種喉罩置入方法用于婦科腹腔鏡全麻手術的效果對比

洪衛明 汪 濤 孫紅芳 房朱紅 姜福玉 陸 宏

婦科腹腔鏡手術具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點，但術中為擴大手術視野，需建立氣腹再改變體位，對患者的呼吸系統造成一定影響[1]。喉罩是一種特殊型的通氣導管，是臨床麻醉中最常應用的工具，第3代喉罩全身麻醉可通過喉罩后端的引流腔將吸引管插入引流腔內，從而通過前端引流孔插入食管內，以減少胃脹氣及反流、誤吸等并發癥，目前已廣泛應用于臨床，尤其用于腹腔鏡手術[2-3]。然而，由于喉罩罩囊與氣管導管間為半僵硬狀態，順從性低，不適應解剖變化，淺麻醉下采用常規置入法，可導致通過咽后壁困難、出血等損傷[4]。雙手托下頜置入法作為喉罩的一種置入方法，在國內文獻報道較少[5]。為此，本研究對比行婦科腹腔鏡全麻手術的患者采用常規法喉罩置入與雙手托下頜法喉罩置入的應用效果，旨在為臨床麻醉選擇更加合理的喉罩置入方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2017年7月于無錫市第二中醫醫院122例擇期行婦科腹腔鏡全麻手術患者，年齡22～63歲，平均年齡(42.74±2.81)歲；體重43～79 kg，平均體重(53.74±3.56)kg；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；估計手術時間≤2 h。手術類型:附件手術(輸卵管系膜囊腫切除術、輸卵管取胚術、盆腔粘連松解術、卵巢子宮內膜異位癥手術、卵巢囊腫及腫瘤切除術等)65例、腹腔鏡子宮次全切除術18例，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術32例，其他7例。根據喉罩不同置入方法，將患者分為常規法組和雙手托下頜法組，每組61例。常規法組患者年齡24～63歲，平均年齡(42.57±2.78)歲；體重43～75 kg，平均體重(53.92±3.77)kg；ASA分級:Ⅰ級48例、Ⅱ級13例；手術時間(45.13±7.72)min；麻醉時間(58.41±6.83)min；手術類型中附件手術32例，腹腔鏡子宮次全切除術10例，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術14例，其他5例。雙手托下頜法組患者年齡22～60歲，平均年齡(42.84±2.95)歲；體重45～79 kg，平均體重(53.96±3.89)kg；ASA分級:Ⅰ級46例、Ⅱ級15例；手術時間(44.36±6.80)min；麻醉時間(56.38±7.11)min；手術類型中附件手術33例，腹腔鏡子宮次全切除術8例，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術18例，其他2例。兩組患者年齡、體重、ASA分級、手術時間、麻醉時間、手術類型等一般資料比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①年齡22～63歲；②行婦科腹腔鏡全麻手術；③對本研究知情，并簽署同意書；④術前檢測血糖、胸片、心電圖等指標均在正常范圍之內。

(2)排除標準:①依從性差，不配合本次研究者；②有胃食管反流病史、咽喉痛、呼吸道出血者；③合并有嚴重心、肺、肝、腎、內分泌疾病及精神異常者；④口腔解剖或病理改變者；⑤高碳酸血癥者；⑥體型過度肥胖者體質量指數＞35 kg/m2；⑦拒絕使用喉罩者；⑧氣管受壓和氣管軟化者。

1.3 儀器與藥物

(1)采用Datex-Ohmeda麻醉機(美國GE公司)。

(2)硫酸阿托品(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021172)；苯巴比妥鈉(天津藥業集團新鄭股份有限公司，國藥準字H41025613)；咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027)；舒芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字H20054171)；苯磺順阿曲庫胺(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869)；丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030115)；

1.4 治療方法

(1)麻醉方法。給予兩組患者相同的麻醉方法，具體措施為:①術前常規禁食，術前約30 min肌肉注射硫酸阿托品0.5 mg及苯巴比妥鈉0.1 g，建立常規靜脈通道；②應用咪達唑侖0.05 mg/kg+舒芬太尼0.6 μg/kg+苯磺順阿曲庫胺0.2 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg進行快速麻醉誘導，待肌松完善行喉罩置入；③固定喉罩接呼吸過濾器，連接Datex-Ohmeda麻醉機，行間歇正壓通氣。

(2)設定呼吸機參數。潮氣量(volume tidal，VT)8～10 ml/kg，呼吸頻率(respiration rate，RR)12次/min，吸呼比為1∶2，新鮮氣流量為2.0 L/min。術中調整RR使呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)在35～45 mmHg，麻醉維持用丙泊酚、舒芬太尼，需要時靜脈注射維庫溴銨2～4 mg，維持肌肉松弛。術畢縫合時停用丙泊酚，待自主呼吸恢復后使用阿托品、新斯的明拮抗肌松藥的殘余作用。待患者清醒睜眼，保護性反射恢復，脫管血氧飽和度(SpO2)維持在96%以上約5 min，拔除喉罩。

(3)喉罩置入方法。兩組患者均使用歐普樂第3代新型免充氣喉罩。根據患者體重選擇喉罩型號，體重＞70 kg者使用5號喉罩，體重＞50 kg者使用4號喉罩。使用前將喉罩通氣罩的尖端和兩側涂抹2%復方利多卡因乳膏，在插入喉罩過程中戴上一次性醫用手套。

(4)常規法組。采用常規置入法:患者仰臥位，頭輕度后仰，操作者左手牽引下頜以展寬口腔間隙，右手持喉罩，罩口朝向下頜，沿舌正中線貼咽后壁向下置入，喉罩前端通過舌根后，當“足跟”突起滑入鼻咽和軟腭之間時可有較明顯的頓挫感，直至不能再推進為止，表明其已到達正確位置。

(5)雙手托下頜法組。采用雙手托下頜置入法:即助手雙手拇指從面頰外嵌入臼齒間使寰枕關節輕微向前，同時雙食指推開下頜，其余3指抬起下頜角，操作者右手握筆式握住喉罩，從口腔右側置入，沿舌體下方輕柔的推入至導管管罩拱起部超過患者的牙齒，在喉罩前端通過舌根后，再繼續向下推喉罩到不能推進且有頓挫感為止。在喉罩后端的引流腔將吸引管插入引流腔內，從而通過前端引流孔插入食道內，減少胃脹氣、反流、誤吸等并發癥。插入成功的標準為觀察胸廓起伏良好、通氣阻力小、頸前聽診無漏氣音、聽診雙肺呼吸音對稱清晰以及二氧化碳(CO2)波形正常，表明喉罩位置合適，否則調整喉罩位置或重新置入[6]。

1.5 觀察指標

(1)兩組患者喉罩首次置入成功率、置入時間及置入難易程度評分:①1分，1次置入成功，無阻力；②2分，第1次置入有阻力，需協助或變換置入方法等；③3分，有些困難，但第2次置入成功；④4分，使用喉鏡引導置入或氣管插管[7]。

(2)肺通氣質量分為良、可、差:①良，喉罩插入后，患者胸廓出現明顯起伏，未出現漏氣；②可，喉罩插入后，患者胸廓出現明顯起伏，有輕微漏氣但可以控制；③差，喉罩插入后，患者胸廓未出現明顯起伏，明顯漏氣。良好率=(良例數＋可例數)÷總例數×100%[8]。

(3)分別于麻醉誘導開始前(T0)、放置喉罩時(T1)、氣腹后30 min(T2)及拔管后(T3)監測兩組患者心率(heart rate，HR)和平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)水平。

(4)并發癥發生情況:包括咽痛、胃脹氣、喉罩染血跡、誤吸、反流、躁動。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布采用(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分率表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者喉罩置入情況比較

雙手托下頜法組首次置入成功為58例(占95.08%)，常規法組為49例(占80.33%)，其首次置入成功率明顯高于常規法組，差異有統計學意義(x2=6.157，P＜0.05)；雙手托下頜法組置入時間及置入難易程度評分均明顯低于常規法組，差異有統計學意義(t=9.281，t=12.029；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者肺通氣質量比較

雙手托下頜法組肺通氣質量良好率為100.00%，明顯高于常規法組的85.25%，差異有統計學意義(x2=7.677，P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者喉罩首次置入時間及置入難易程度評分比較(±s)

表1 兩組患者喉罩首次置入時間及置入難易程度評分比較(±s)

組別 例數 置入時間(min) 置入難易程度評分(分)常規法組 61 31.84±5.03 1.81±0.73雙手托下頜法組 61 23.01±4.72 1.24±0.41 t值 9.281 12.029 P值 0.000 0.000

表2 兩組患者肺通氣質量比較[例(%)]

2.3 兩組患者各時段HR和MAP水平比較

兩組各時段MAP水平均明顯升高，但雙手托下頜法組均低于常規法組，其差異有統計學意義(t=10.962，t=3.895，t=8.719；P＜0.05)。常規組T1時HR水平明顯降低，T2及T3時MAP水平無明顯變化；常規法組T1、T2及T3時HR水平均明顯高于雙手托下頜法組組，其差異有統計學意義(t=4.188，t=3.607，t=4.159；P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

雙手托下頜法組咽痛、喉罩染血跡及躁動發生率均明顯低于常規法組，差異有統計學意義(x2=4.319，x2=7.677，x2=6.971；P＜0.05)；兩組的胃脹氣、誤吸及反流發生率比較均無差異，見表4。

3 討論

腹腔鏡手術在建立氣腹時，患者腹腔內壓迅速上升，可導致呼吸循環病理及生理改變[9]。由于CO2的血液溶解度容易經腹膜進入血液，而腹腔內壓的上升，可促進CO2的吸收，導致二氧化碳分壓(PaCO2)上升，從而造成患者HR加快和MAP上升[10]。氣管內插管進行機械呼吸，不僅可以保證良好的通氣效果，還可以控制膈肌運動，促使CO2排出，避免碳酸血癥的發生，但氣管內插管中，喉鏡窺喉時會對頸部肌肉、深部感受器及氣管黏膜造成機械性刺激，并激活腎素血管緊張素系統及腎上腺素能系統，導致腎上腺髓質釋放大量兒茶酚胺，造成HR加快和MAP上升，增加耗氧量，加重心血管負擔[11]。因此，如何解決氣管插管時對患者生理功能產生的一系列應激反應是麻醉處理中所關注的重點問題。

表3 兩組患者各時段心率和平均動脈壓水平比較±s)

表3 兩組患者各時段心率和平均動脈壓水平比較±s)

組別 例數 平均動脈壓(kPa) 心率(次/min)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3常規法組 61 10.32±1.2511.82±2.3711.67±1.3212.11±1.6172.28±10.7784.28±13.4490.24±8.6593.24±11.17雙手托下頜法組 61 10.32±1.237.71±1.7210.81±1.1110.04±0.9272.11±10.8677.19±10.7485.24±6.5184.97±10.79 t值 1.690 10.962 3.895 8.719 0.990 4.188 3.607 4.159 P值 0.096 0.000 0.000 0.000 0.326 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

喉罩作為一種新型通氣工具，介于面罩和氣管插管之間，且放置簡便，無需應用喉鏡暴露聲門，也不用插入氣道，減少了喉鏡對咽喉組織、口腔及聲門的刺激，也減少了插入氣管導管對氣管壁的刺激[10]。與氣管插管相比，喉罩通過其側孔置入吸痰管，可減少胃脹、反流和誤吸的發生，可及時吸引口腔、食管及胃內分泌物，具有血流動力學穩定、不良反應少等優點，極大縮短了麻醉時間，提高麻醉效率，減少心血管應激反應，有效減輕患者痛苦，增加了在婦科腹腔鏡全麻手術中的有效性和安全性[12]。

喉罩在使用過程中最常用的置入方法是直入法和翻轉法，Kim等[13]研究顯示，直入法的咽喉損傷可達28%。魏薇等[14]研究顯示，翻轉法的咽喉損傷只有6%。邵瑾等[15]研究顯示，45°側入法置入喉罩，在置入時間，難易程度及降低置入過程損傷方面明顯要優于直入法和翻轉法，但45°側入法需要進行口內手指操作，增加了口腔黏膜的損傷概率。因此，尋找一種合適的喉罩置入法已成為臨床麻醉師的關注點。

本研究結果顯示，雙手托下頜法組首次置入成功率明顯高于常規法組，且雙手托下頜法組置入時間及置入難易程度評分均明顯低于常規法組，表明較常規法，雙手托下頜法具有更高的首次置入成功率，且操作簡便。同時，雙手托下頜法組肺通氣質量良好率，明顯高于常規法組，雙手托下頜法組咽痛、喉罩染血跡及躁動發生率均明顯低于常規法組，表明較常規法，雙手托下頜法置入喉罩的并發癥更少，通氣效果更佳。本研究還發現，與麻醉誘導前比較，兩組各時段HR水平均明顯升高，但雙手托下頜法組均低于常規法組；雙手托下頜法組放置喉罩時MAP水平明顯降低，氣腹后30 min及拔管后MAP水平無明顯變化；常規法組放置喉罩時、氣腹后30 min及拔管后MAP水平均明顯升高，且各時段MAP水平均高于雙手托下頜法組，表明較常規法，使用雙手托下頜法置入喉罩患者的HR和MAP水平波動更小。以上結果究其原因可能是雙手托下頜法置入喉罩方法簡單，由助手協助抬起下頜，使咽腔空間增大，快速順利地建立可靠的通氣，增加患者口腔張口度，解決了喉罩置入口腔困難的問題，也可以避免碰觸會厭誘發喉痙攣和咽喉壁損傷等，引起術后咽喉不適等并發癥。置入時也不需要口內手指操作，降低喉罩置入過程中發生交叉感染概率和氣道并發癥的發生[6]。

雙手托下頜法置入喉罩具有首次置入成功率高、操作簡便、并發癥少及通氣效果佳等優點，具有一定的臨床推廣價值。但由于本研究收集樣本數量少、觀察時間有限，研究結果存在一定偏倚，有待于日后在臨床中延長觀察時間，加大樣本量進一步探討。