老年血液透析患者營養狀態評價研究

林 峰，黃艾晶，范曉棟

(1四川友誼醫院腎內科，成都 610066；2成都醫學院第一附屬醫院腎內科，成都 610500；3成都軍區總醫院腎內科，成都 610083)

近年來，慢性腎臟疾病在我國的發病率有逐漸升高趨勢，隨病情進展最終出現終末腎疾病，臨床治療以腎臟代替治療為主，最主要的手段為血液透析[1]。血液透析對延長患者生命有重要意義，使終末期腎病患者存活時間增加。越來越多的研究者關注老年血液透析患者的生活質量和生存率，使患者重新開始正常生活[2]。統計學顯示，血液透析在提升患者生存時間的同時加重患者營養不良狀態，降低患者正常生活質量、增加病死率[3]，是臨床工作的難點重點。為探討老年血液透析患者的一般營養狀態和可能導致營養不良的原因，筆者將四川友誼醫院收治的血液透析患者分組研究，現匯報如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象選擇2016年12月—2018年2月期間四川友誼醫院血液凈化中心收治的血液透析患者共86例，依據患者年齡分為老年組和對照組，每組43例。納入標準：(1)符合血液透析的治療標準[4]，且規律血液透析時間超過6個月，但小于5年，平均每周2～3次，透析前血肌酐水平超過707mmol/L；(2)年齡>18歲，且不超過90歲，≥60歲為老年組、<60歲為對照組；(3)2w內無手術、創傷、咳嗽、發燒等應激反應，6個月內無輸血、出血病史；(4)意識清楚，自愿參與本研究并簽署知情同意書，依從性高。排除標準：(1)合并嚴重全身性疾病，如合并心衰、水腫、尿毒癥腦病、腫瘤、代謝性疾病；(2)長期應用免疫抑制劑。

1.2 研究方法和評價指標

本研究主要通過患者主觀整體評估、相關營養生化指標、人體成分分析等方法評價患者營養狀態及引起營養不良的相關因素，具體方法和內容如下：(1)飲食調查，允許患者在家屬幫助下，回顧24h膳食攝入情況，將常規1d內飲食情況記錄并交給營養師，包括進食種類、數量、餐次等[5]；營養師根據患者提供的資料進行核對，并參照食物圖譜和模型核實食物分量，錄入電腦并應用我國食物營養素成分表營養軟件分析，判斷患者營養素攝入情況。(2)人體成分分析，包括身高、體重及體成分。身高測量時光腳、立正姿勢，肩胛、骶骨部、腳跟緊貼身高測量儀立柱上，準確讀數。體重測定時光腳、短衣褲，站立于電子體重計踏板的中央，保證重心穩定，單位為kg，精確到小數點后1位。應用體成分分析儀inbody S10分析患者的身體組分，測量前去除身體上金屬飾品及衣物，光腳[6]，測定患者的身體質量指數、體脂肪、內臟脂肪、內臟脂肪面積、體脂百分比、瘦體組織、腰圍、骨骼肌、總水分/去脂肪體重等指標。(3)血常規和生化指標，標本血為晨起空腹靜脈血，測定患者的白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細胞計數(LY)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、肌酐(Cr)、尿素(Urea)、尿酸(UA)、C-反應蛋白(CRP)。(4)握力，應用握力計測定患者握力水平，以拇指、虎口為一點，另外四指為一點，兩處夾擊用力，指針松動后松開并記錄讀數[7]。(5)PG-SGA測定，PG-SGA測定應用PG-SGA評定表評估患者營養狀態，包括患者自我評估部分和醫務工作者評估兩部分，患者自評部分包括體重、活動和身體功能、癥狀、飲食情況，醫務人員評價包括體格檢查、代謝方面需求、疾病和營養需求關系；結果分為嚴重營養不良(得分≥9分)、中度或可疑營養不良(4～8分)、營養狀態良好(0～3分)。

1.3 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件處理和分析數據資料，計量資料間采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表明兩組差異有統計意義。

2 結果與分析

2.1 兩組一般資料分析

由表1可知，兩組患者的性別、收縮壓、TG、TC、Urea、Cr、UA差異無統計學意義(P>0.05)；老年組患者舒張壓明顯低于對照組患者，差異顯著(P<0.05)。

表1 兩組一般資料分析

2.2 飲食調查結果分析

由表2可知，老年組飲食中礦物質磷、蛋白質、總能量的攝入水平明顯低于對照組，差異顯著(P<0.05)；兩組礦物質鈣、鈉、鉀、維生素A、維生素C、維生素E水平未見顯著差異(P>0.05)。

表2 兩組飲食調查分析

2.3 人體成分分析

兩組的體重和BMI差異不明顯，人體成分差異顯著，主要表現在內臟脂肪面積和體質百分比，老年組顯著高于對照組，但老年組的瘦體組織、骨骼肌、肌肉水平明顯低于對照組，以上差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組人體成分分析

2.4 血生化指標、握力、PG-SGA評分結果分析

由表4可知，老年組的ALB、PAB、握力水平明顯降低，CRP、炎癥因子、營養不良發生率水平升高明顯，差異顯著(P<0.05)；兩組的Hb水平、淋巴細胞計數差異不明顯(P>0.05)。

表4 兩組血生化指標和握力分析

3 討論

血液透析是臨床治療終末期腎病、延長患者生存率的重要方法，但老年人由于機體功能退化、身體器官不同程度退行性變，導致血液透析過程中感染率、住院率、死亡率高而生存率低，是臨床血液透析的重點研究內容[8]。臨床研究發現，老年血液透析患者遠期生存質量與機體營養狀態息息相關，血液透析過程中需要將機體有害物質除去，在此過程中可導致營養素的丟失和蛋白質分解增強，而終末腎疾病患者體內代謝產物堆積、腎臟功能下降引起的微炎癥狀態[9]，可加劇機體營養不良狀態。臨床現有的測定人體營養狀態的手段和指標主要包括身高、體重、人體成分組成、營養相關血生化指標等，能夠較為全面地反映機體營養成分和比例，對評價患者狀態和指導用藥有積極意義。其中，PG-SGA是KDOQI推薦使用的評價血液透析患者營養狀態的一種方案，能夠獨立預測血透患者的營養水平和死亡率。BMI是一項簡單、有效反映營養狀態的指標。血生化指標對患者生存期有預測意義，臨床研究顯示，低蛋白血癥是揭示血透患者死亡的重要指標之一，ALB與患者死亡風險呈線性相關關系，低蛋白血癥越嚴重、ALB水平越低，死亡可能性越高、預后越差。王金玲等[10]研究認為，血液透析患者營養狀況越差患者預后越差，PA、ALB是營養不良的早期預測指標，蛋白質丟失、熱量攝入不足則該指標下降明顯，死亡風險越高；該研究認為血液透析患者體內炎癥明顯時不利于預后。田碧云等[11]研究認為，維持性血液透析老年患者營養不良與機體微炎癥反應、透析不充分、蛋白質及能量攝入不足有關，同時與患者發病前機體狀態聯系密切，糖尿病患者應注意選擇透析時機、避免不充分透析，可降低患者死亡率延長生存時間。劉翠萍等[12]研究發現，老年血液透析患者出現營養不良情況較為嚴重，臨床應用左卡尼汀可減輕患者炎性反應，改善營養狀態，對提升患者體力、食欲有積極意義，可改善患者遠期生活質量和生存率。

本研究通過對86例血液透析患者進行分組研究，發現老年、年輕血液透析患者營養狀態差異較大，老年血液透析患者更易出現營養不良情況。本研究通過對患者飲食、人體成分、血生化指標、PG-SGA等進行分析，發現與對照組年輕血液透析患者相比，老年組患者整體營養狀態較差。老年組患者飲食量總體較少，蛋白質攝入顯著低于對照組，足夠的蛋白攝入是維持機體正常狀態的必需品，蛋白不足而機體處于微炎癥環境，導致患者食欲降低、加重身體蛋白分解，使人體蛋白水平進一步惡化、營養成分嚴重流失，加劇營養不良，不利于患者預后。臨床認為血液透析患者出現的營養不良常見有兩種，一種是與蛋白質、能量缺乏有關，可通過補充營養改善；另一種與機體炎癥有關，炎癥介質抑制肌肉中蛋白質合成、促進骨骼肌分解增加，引起機體消瘦、皮下脂肪降低，最終引發低蛋白血癥，兩種互為因果，即存在營養不良—炎癥復合體綜合癥。血液透析不充分可加劇機體微炎癥狀態，因此臨床應注意對血液透析患者充分透析和營養干預。為患者提供營養干預，應根據患者一般情況制定飲食計劃，調整腎病低蛋白飲食至透析飲食，對營養素缺乏患者應適當口服腸內營養素，并適當體育鍛煉、充分有效透析，改善患者的生活質量和生存年限。◇