基層醫院藥事質控“三醫聯動”模式實踐研究

李光燦，李 明，黃興艷

（重慶市開州區人民醫院藥劑科，重慶 405400）

2017年是全國執行“十三五”醫藥衛生體制改革（簡稱醫改）規劃的重要一年。為貫徹落實新醫改精神，積極響應“醫療、醫藥、醫保”改革（簡稱“三醫聯動”）工作號召，進一步加強醫療質量管理，規范臨床用藥行為，強化醫院醫療保險管理工作，持續提升醫療質量，我院由醫務科牽頭，藥劑科、質控科、醫療保險辦公室每季度定期召開“醫療、醫藥、醫保”[1]工作質量通報，對照衛生行政管理等部門對醫院運行指標的要求，分別從醫療質量、藥事質控與合理用藥、醫療保險管理等方面進行分析、總結，提出優化、改進措施，取得了初步成效。本研究中總結了2017年醫院“三醫聯動”新模式下的藥事質控工作情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集我院“三醫聯動”通報會議上藥劑科通報的藥事質控與合理用藥指標，包括藥品銷售情況、抗菌藥物使用與管理情況、基本藥物使用情況、不良反應上報情況、合理用藥督導情況及質量控制情況等。

1.2 方法

我院“醫療、醫藥、醫保”工作質量通報制度是由醫院醫務科牽頭，由藥劑科、質控科、醫療保險辦公室每季度定期召開會議，對照衛生行政管理等部門對醫院運行指標的要求，從醫療質量督導檢查、藥事質控與合理用藥督導檢查、醫療保險管理工作方面進行分析和總結。醫療方面，主要通報病歷質量、醫療核心制度執行情況、病案首頁質量等情況；醫藥方面，主要報告藥事質控與合理用藥督導檢查情況；醫保方面，主要報告各種運行指標（次均費用、醫保報銷率、人次人數比）、近期醫保違規內容（物價收費、超限用藥、特病檢查等）及醫改注意事項等。“三醫聯動”新模式有效整合了醫院內“醫療、醫藥、醫保”資源，為臨床、醫技各科室當面交流溝通、確保全院醫療質量水平的穩步提升搭建了平臺。本研究中就藥事質控“三醫聯動”模式對我院2017年1至3季度藥品銷售情況、抗菌藥物管理情況、基本藥物使用情況、不良反應上報情況、合理用藥督導情況、質量控制情況各季度的資料進行統計，同時對比分析。

2 結果

2.1 藥品銷售情況分析

我院采取了循環管理模式[2－3]管控醫院藥品收入占比，有效控制了藥品收入比例，對控制醫藥費用增長起到了積極作用。每季度進行藥品消耗量分析，重點分析藥品收入占醫院總收入的比例、銷售前20位藥品金額占總藥品金額的比例、抗菌藥物金額占藥品總收入的比例和基本藥物占藥品總收入的比例等數據，詳見表1。藥占比是醫療費用控制的一個重要指標[4]，根據各臨床科室上年度運行數據及在全院藥占比中的權重，結合醫院藥占比控制在30.00%的年度總目標擬訂各臨床科室藥占比目標值，根據每季度運行情況進行評估，對臨床科室提出控制、改進措施。醫療保險辦公室聯合信息科開發了醫保控費系統，可及時了解科室藥品費用指標情況，方便臨床科室對相關指標進行管控。經過3個季度的運行，醫院藥占比逐漸下降，有望達成目標。通過多方面監控，不但使用達到目標值管控，而且優化了藥劑科藥品庫存量設置，避免了藥品積壓，確保藥品流通和質量[5]。

表1 我院2017年1至3季度藥品銷售情況分析（%）

2.2 抗菌藥物管理

為加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，抗菌藥物管理系列指標是醫院用藥指標管理的重點。通過幾年抗菌藥物臨床應用專項整治活動，多數抗菌藥物使用指標都控制在要求范圍內，但稍有松懈，情況就可能出現反復。通過“醫療、醫藥、醫保”工作質量通報例會機制，抗菌藥物管理系列指標得到了較好控制。我院已進行3期特殊級抗菌藥物專項整治活動，組織院內專家及臨床藥師下臨床現場對特殊級抗菌藥物臨床應用及圍術期預防用藥抗菌藥物進行了專項督查[6]。詳見表2。可見，住院患者、門診患者抗菌藥物使用率和使用強度基本保持穩定，有時還略有下降；但Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率總體稍偏高。

表2 我院2017年1至3季度抗菌藥物管理情況

2.3 基本藥物使用

國家基本藥物政策是確保人人公平享有安全、經濟、有效的基本藥物的保障，而基本藥物的優先使用能有效控制醫療費用的增長[7]。我院制訂了基本藥物臨床應用措施：將臨床科室基本藥物應用情況列入績效考核內容；調整醫院用藥目錄，以基本藥物替換部分非基本藥物，增加基本藥物的比例；每月對上月全院藥品銷售金額進行排名，參考文獻[8]方法對前20位非基本藥物中的輔助用藥采取關停限等措施。通過醫院“醫療、醫藥、醫保”工作質量通報制度，有效地保障了醫院基本藥物臨床應用措施的實施和優化。雖然受2017年6月1日起在藥品采購中實行“兩票制”的影響，部分廠家和配送公司還未完善相關手續，部分基本藥品供應和配送不及時，導致我院許多藥物短期甚至長期缺貨，對臨床醫師用藥尤其是優先使用基本藥物造成一定影響。我們堅持做好“兩票制”的宣傳工作和患者的解釋工作，督促部分廠家和配送公司及早完善相關手續，及時供應和配送藥品。繼續加強基本藥物制度的宣傳和監督考評，鼓勵臨床醫師優先使用基本藥物[9]。2017年，我院基本藥物使用占比逐漸提高，1月至3月基本藥物占藥品總收入比例分別為 46.35%，43.94%，46.27% ；4 月至 6 月分別為 48.98%，48.82%，48.25%；7 月至 9 月分別為 49.11% ，48.33%，49.22% 。2 季度和 3 季度基本藥物使用占比分別為48.94%和49.07%，雖然還未達到重慶市衛計委規定“基藥使用比例不得低于藥品總收入50.00%”的目標，但正在接近這一目標。

2.4 藥品不良反應上報

開展藥品不良反應監測工作是每一個醫療機構的責任和義務，是加強藥品管理，減少不良反應的發生，保障就診患者用藥安全的重要措施[10]。為加強我院藥品不良反應監測報告的管理，醫院制訂了相關措施：制訂《關于加強藥品不良反應監測報告的通知》，規范了藥品不良反應的上報等流程；臨床藥學室關注國內外不良反應動態，重點關注本院相關藥品不良反應情況，定期編制本院藥物警戒快訊，供全院參閱，以在臨床工作中預防相關不良反應；將不良反應上報情況列入醫療考核指標體系，年初給各臨床科室下發監測報告任務，由藥劑科統計后內網公告各臨床科室，年終進行統計，對未完成上報任務的科室嚴格按照規定進行處罰，并總結不良反應上報情況，分析不良反應發生的特點及規律，為加強藥品安全監測提供有力保障[11]。

2017年1至3季度，我院共發布安全用藥警示通報8期，涉及我院藥品有甲睪酮片、丙酸睪丸素注射液、嗎替麥考酚酯膠囊、甲氨蝶呤片、左乙拉西坦片、乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、乳酸左氧氟沙星分散片、諾氟沙星膠囊、鹽酸曲馬多注射液、鹽酸曲馬多片、磷酸可待因片、丙戊酸鈉緩釋片、丙戊酸鈉片、碘海醇注射液、碘伏醇注射液、甲睪酮片、非那雄胺等。相關警示信息對臨床合理使用上述藥品起到了積極作用，收到臨床人員的好評。1至3季度不良反應上報例數分別為26例，11例，24例。由于藥品不良反應監測報告工作宣傳比較到位，我院1至3季度上報國家不良反應監測中心的不良反應報告達61例。

2.5 處方醫囑點評

安全、有效、經濟是合理用藥的基本原則，是對醫院處方、醫囑進行點評和醫療機構用藥管理的重要手段[12]。根據醫院具體情況，我院采取了以下措施：每月點評2 d全天門、急診處方；每個臨床科室每月抽取住院病歷10份，對其用藥醫囑進行點評；每月抽取約60份使用抗菌藥物的住院病歷，對抗菌藥物的使用進行專項點評；每季度抽取使用抗腫瘤藥物、激素類藥物、血液制品及腸外營養等特殊藥品的病歷30份，對上述藥物的合理性進行點評。以上各項處方（醫囑）點評結果匯總后在“三醫聯動”通報會上進行通報。詳見表3。

抗菌藥物病歷專項點評中總不合理用藥率為5.74%，每季度不合理用藥率變化不大，在5%左右波動。不合理主要表現在：部分Ⅰ類切口手術未嚴格按要求掌握預防使用抗菌藥物的指征，Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的比例偏高；圍術期使用抗菌藥物時機不合理，部分術后預防性使用時間偏長等。門急診處方點評總不合理率為0.78%，主要表現為少量處方無適應證用藥或臨床診斷未補充完整。住院病歷點評總不合理率為6.02%，比較突出的問題是奧美拉唑、泮托拉唑、舒血寧注射液、銀杏葉提取物注射液等輔助用藥的用藥指征不強等[13]。抗腫瘤藥物、激素類藥物、血液制品及腸外營養等特殊藥品點評總不合理率為8.33%；血液制品使用中的主要問題是使用人血白蛋白無適應證；腸外營養使用中主要問題是使用復方氨基酸注射液使用指征不強等。

表3 我院2017年1至3季度處方點評結果

2.6 藥劑科質控檢查

藥劑科質控工作是全院藥品質控的核心內容，是醫院加強藥品質量管理，保障患者用藥安全的重要措施[14]。我科定期進行質量管理與質量控制檢查，檢查范圍包括門診藥房、住院及急診藥房、中藥房、藥庫、臨床藥學室和各病區小藥柜。檢查內容有：藥品管理方面包括麻醉、第一類精神藥品管理，處方管理，藥品采購、驗收、儲存、維護保養、領用、效期管理，高危藥品、急救藥品、生物制品、血液制品、相似藥品及毒性藥品等特殊管理藥品的管理等；服務管理包括著裝、服務態度、勞動紀律、調劑差錯管理、患者投訴管理等；環境衛生情況；臨床藥學工作情況；其他。

在藥劑科質控檢查中常發現的問題有近效期藥品未及時下架或退庫，藥品保存環境不符合規定，麻醉和精神藥品使用登記不及時，麻醉和精神藥品交班記錄不規范，保存藥品冰箱溫度記錄不完善，保存藥品冰箱溫度不達標等。藥劑科質控檢查后，要及時召開質量管理與質量控制小組會議，對存在的問題進行分析、總結，并提出整改意見，同時向相關部門下發缺陷整改通知書，要求及時進行整改，對落實整改效果進行跟蹤。

3 討論

醫院藥事質控管理關系到醫院藥品質量、用藥安全和藥物治療效果，既是醫院日常管理的一部分，也是醫院等級評審等檢查、評比的重要內容。藥事質控管理指標的好壞不僅反映了醫院管理水平，也反映了醫院的醫療水平。藥事質控管理指標涉面廣，醫院會出臺許多管理文件來規范相關工作，如何把這一系列工作落實、管好是醫院管理工作中的難題，是各級醫療機構在管理實踐中不斷探索的課題[15]。

“三醫聯動”是醫保體制改革、衛生體制改革與藥品流通體制改革聯動。這是我國國家醫療改革的頂層設計。我院借鑒這一改革設計，用于醫院醫療質量管理，形成了一種新型醫療質量管理模式，全面聯動了醫療、醫保、醫藥，并為臨床、醫技科室當面交流溝通搭建了有效的平臺。不僅全方面提升了醫療質量，同時也督導了合理用藥。從以前單一藥事管理方面規范臨床合理用藥，轉化為全方位用藥管控，有效促進了合理用藥，提升了醫院藥事管理的水平。