標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷分析

張源源　周立田　楊平來　薛元峰　嚴建松

【摘要】 目的：探討標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的臨床效果。方法：以2014年1月-2017年10月筆者所在醫院神經外科76例重型顱腦損傷患者為研究對象，依據治療方法不同分為兩組。試驗組38例，患者行標準外傷大骨瓣開顱術；對照組38例，患者行常規骨瓣開顱術。對比觀察兩組預后，統計并發癥。結果：試驗組術后良好/輕殘率52.63%，高于對照組的21.05%，重殘/死亡率47.37%，低于對照組的78.95%，差異均有統計學意義（字2=5.79、5.79，P<0.05）。試驗組遲發出血2.63%，腦脊液漏2.63%，切口疝0，各發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（字2=4.94、4.61、4.16，P<0.05）；試驗組急性腦膨出23.68%，外傷性癲癇0，顱內感染2.63%，與對照組比較，差異均無統計學意義（字2=1.89、1.82、1.82，P>0.05）。結論：標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷效果優于常規骨瓣開顱術，對提高生存率、改善患者具有積極作用，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷； 標準外傷大骨瓣開顱術； 療效； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.060 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）17-0-02

近年來，建筑業發展和高速工具的應用使意外事故發生數增多，重型顱腦損傷的發病率也逐漸增加。本病病情兇險，進展迅速，為臨床常見急危重癥，患者多伴嚴重腦挫裂傷及水腫，可引起惡性顱內高壓，致殘致死率高，因此，快速充分降低顱內壓、防止繼發腦疝，成為臨床治療本病的關鍵[1]。標準外傷大骨瓣開顱術是臨床廣泛用于清除顱內血腫、降低顱內高壓的手術技術，療效確切。筆者所在醫院近年以此治療重型顱腦損傷取得理想效果，本文以2014年1月-2017年10月筆者所在醫院神經外科76例重型顱腦損傷患者為研究對象，進行分析和探討，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月-2017年10月筆者所在醫院神經外科76例重型顱腦損傷患者為研究對象，納入標準：（1）明確頭部外傷史，神經系統陽性體征，CT掃描確診顱腦損傷；（2）入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，傷后持續昏迷6 h以上或二次昏迷，符合重型顱腦損傷診斷標準；（3）麻醉耐受良好（ASA Ⅰ～Ⅲ級），具有手術適應證；（4）患者主要致傷原因為交通事故、高空墜落、工傷事故等[2]。排除標準：（1）嚴重多發傷；（2）合并嚴重內科疾病或功能不全；（3）合并顱腦其他器質性病變；（4）神經功能障礙史，或合并其他影響療效評估的疾??；（5）臨床資料不全。本次研究經倫理委員會批準同意。患者均簽署知情同意書。依據治療方法分為兩組。試驗組38例，其中男24例，女14例；年齡17～79歲，平均（46.2±8.1）歲；傷后入院時間35 min～3.5 h，平均（63.2±18.1）min；入院GCS評分3～8分，平均（5.2±0.7）分；持續昏迷23例，伴瞳孔散大17例。對照組38例，其中男22例，女16例；年齡13～74歲，平均（45.9±7.7）歲；傷后入院時間40 min～3.5 h，平均（63.5±17.7）min；入院GCS評分3～8分，平均（5.3±0.6）分；持續昏迷22例，伴瞳孔散大18例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗組采用標準外傷大骨瓣開顱術?；颊咝g前完善必要檢查，常規手術準備。術中，于額顳頂做大弧形切口，切口始于顴弓上耳屏前1 cm，沿耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，再沿頂骨正中線向前至發額部發際下，期間注意保護顳淺動脈主干。常規懸吊皮瓣，于正中線矢狀竇旁2～3 cm開骨窗，平均8 cm×12 cm，術中可適當咬除蝶骨嵴外側緣，充分顯露顳底。以一次性腦顱外引流器常規清除硬膜外血腫，于顳前部“T”字形弧形剪開硬腦膜并懸吊，充分暴露額葉、顳葉、頂葉、顱窩等處，盡量清除血腫及壞死腦組織，充分止血。確認滿意后，減張縫合硬腦膜，去骨瓣減壓，逐層縫合頭皮切口，術畢。

對照組采用常規骨瓣開顱術?；颊咝g前以顱腦CT定位血腫，于合適位置開骨窗進行血腫清除和顱內減壓，骨窗大小約6 cm×8 cm，術后減張縫合硬腦膜，根據實際酌情還納骨瓣，常規縫合頭皮切口，術畢。

兩組術后均加強生命體征監測和顱內壓水平觀察，積極予以補液、預防性應用抗生素、脫水降顱壓、營養支持等一般治療，常規護理。

1.3 觀察指標與評價標準

以格拉斯哥預后評分（GOS）評估患者預后，預后良好、恢復正常生活為5分；輕度殘疾、可獨立生活為4分；重度殘疾，生活需照顧為3分；植物生存為2分；死亡為1分[3]。統計良好/輕殘率（GOS 4～5分）和重殘/死亡率（GOS 1～3分）；統計兩組術中、術后并發癥。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者預后比較

試驗組術后良好/輕殘率高于對照組，重殘/死亡率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發癥比較

試驗組遲發出血、腦脊液漏、切口疝發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組患者急性腦膨出、外傷性癲癇和顱內感染發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

重型顱腦損傷可引起難以控制的顱內高壓，進而繼發腦疝危象，引起呼吸循環衰竭等癥，是導致患者死亡的主要原因，因此，臨床治療本病以及時手術，快速清除血腫，充分降低顱內壓為重點[4]。

既往，臨床治療本病多基于顱內血腫CT定位采取常規骨瓣開顱術，患者術中骨窗較小，病灶暴露有限，在一定程度上影響血腫清除效果，易導致減壓不充分，影響療效[5]。另外，骨窗較小，術后膨出腦組織易嵌頓在骨窗邊緣，形成切口疝，也增加了并發癥及腦組織缺血缺氧性壞死的可能，故綜合療效并不十分理想[6]。

標準外傷大骨瓣開顱術是近年廣泛用于治療顱腦損傷的手術方法，其在國外開展較早，近年引入中國臨床，在實踐應用中普遍得到好評[7]。與常規開顱手術相比，其應用優勢主要包括以下幾點：（1）大骨瓣開顱，術中骨窗大，病灶暴露充分，能最大范圍地清除血腫和壞死腦組織，且術后硬腦膜減張縫合，顱內壓降低更充分；（2）大骨瓣開顱，咬除蝶骨嵴外側緣，可使骨窗下緣直達顱底，有助于減輕腦干受壓和側裂區血管壓迫，促進腦供血和靜脈回流的恢復，從而幫助改善腦血液供應，糾正缺血缺氧性酸中毒，控制繼發腦損傷；（3）大骨瓣開顱易于顯露出血部位，便于術中徹底止血，從而減少遲發性顱內血腫的發生；（4）去大骨瓣開顱減壓后，腦組織向減壓側膨出，能增加有效代償容積，解除腦疝對骨窗的壓迫，有利于腦組織及功能，改善患者預后[8-9]。

文獻[10-11]研究指出，予以重型顱腦損傷患者標準大骨瓣開顱手術，與常規骨窗手術相比，不僅患者相同時刻的顱內壓水平明顯降低，單位時間內顱內壓下降的速度也比常規手術快，對降低患者死亡風險、改善預后具有重要作用。本次臨床研究對比觀察標準外傷大骨瓣開顱和常規手術治療重型顱腦損傷的臨床效果，結果顯示，根據GOS評分，前者術后良好/輕殘率52.63%，肯定了標準外傷大骨瓣開顱術治療顱腦損傷在提高患者生存率、改善患者預后中的作用和積極效果。此外，朱志峰[12]也在研究中指出，標準大骨瓣開顱術操作簡單，應用安全有效，有助于減少傳統操作減壓不充分、止血不徹底等因素所致并發癥。本研究中，試驗組遲發出血2.63%，腦脊液漏2.63%，切口疝0，均低于對照組，與上述報道結論基本相符。

綜上所述，標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷效果優于常規骨瓣開顱術，對提高生存率、改善患者具有積極作用，值得臨床推廣使用。

參考文獻

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（收稿日期：2018-01-04）