過伸過屈牽拉手法治療早期膝關節骨性關節炎的效果及其機制

張超，王平，張君濤，劉愛峰，金哲峰，李遠棟，王曉東

(1天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津300380；2天津中醫藥大學)

膝關節骨性關節炎(KOA)是以膝關節軟骨退變為主要病理特征，臨床以膝關節疼痛和功能受限為主要表現。KOA的發病過程與膝關節穩定性下降有密切關系[1]，由于肌肉韌帶等軟組織對膝關節具有動態及靜態穩定作用，其張力變化可直接影響KOA的發病過程。過伸過屈牽拉手法將中醫舒筋通絡過伸過屈牽拉手法與現代醫學關節松動術相融合，具有松解肌肉、緩解疼痛的作用。目前KOA治療的相關研究大多集中在關節腔內關節軟骨的代謝及生物力學方面，關于關節腔外肌肉韌帶的相關研究較少。本研究觀察過伸過屈牽拉手法治療早期KOA的臨床效果，并探討其機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月～2017年2月天津中醫藥大學第一附屬醫院骨傷科收治的KL分級[3]為Ⅱ級的單側膝骨性關節炎患者31例，男11例、女20例，年齡(55.10±2.03)歲，病程(3.7±1.2)年，部位：左膝19例、右膝12例。納入標準：①符合KOA診斷標準[2]：a.近1個月大多數時間有膝痛，b.X線片示骨贅形成，c.關節液檢查符合骨性關節炎，d.年齡≥40歲，e.晨僵≤30 min，f.有骨擦音；滿足a+b或a+c+e+f或a+d+e+f者即可診斷為KOA；②KL分級為Ⅱ級：膝關節X線檢查顯示有明顯骨贅形成，但未累及關節間隙；③年齡45～60歲；④單側膝關節發病。排除標準：①合并嚴重心、腦血管及肝、腎疾病者；②合并精神疾病者；③正在接受其他相關治療者。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 治療方法 患者均采用過伸過屈牽拉手法治療，操作方法：患者取仰臥位，先沿患側大腿自上到下放松股四頭肌、縫匠肌等膝前方肌肉持續5 min，再用放松髕周內外膝眼、足三里、陰陵泉、陽陵泉等周圍穴位5 min；患者取俯臥位，采用按揉法放松膝關節后方腘繩肌群、腓腸肌等后方肌肉約5 min，再采用按揉法放松委中、委陽等膝后側周圍穴位5 min。醫者一手放于膝關節前側、另一手握踝關節上方，令患者主動伸直膝關節直到極限后，一手牽拉小腿、另一手按壓膝關節，使膝關節處于被動過伸位并保持伸直位1 min(以患者能夠耐受為度)；然后令患者屈膝至最大程度，按壓小腿使其處于相對過屈體位并持續1 min。每日治療1次，連續治療12天。

1.3 相關指標觀察 ①疼痛視覺模擬評分(VAS)：記錄患者治療前后VAS以評價疼痛情況，總分10分，評分越高說明疼痛越劇烈。②膝關節功能HSS評分：記錄患者治療前后HSS評分以評價膝關節功能情況，總分為100分，評分越高說明膝關節功能越好。③軟組織表面壓力為200 g時的位移(L200)：采用天津明通世紀科技有限公司與中國中醫科學院生物力學實驗室共同研制生產的 M-tone軟組織張力儀及測試分析系統(MT-JZL-H型)測量健側及患側治療前后的L200。測量方法：膝關節屈曲 30°，選擇髕上2 cm處股直肌(股中間肌)、股內側肌、股外側肌、髕韌帶的中點以及腘橫紋下2 cm處腓腸肌內、外側頭中點共6處為測量點，測量時將測試儀垂直置于皮膚表面，以1 mm/s的加速度施力，測出200 g壓力時測試儀所對應的位移量，即L200。測量由1人完成，每個點測量3次，取平均值。L200與軟組織張力呈負相關，即位移越大表明軟組織張力越小、位移越小表明軟組織張力越大。

2 結果

2.1 31例患者治療前后VAS及HSS評分比較 31例患者治療前后VAS分別為(7.23±0.80)、(1.81±0.79)分，HSS評分分別為(57.48±5.04)、(77.10±5.61)分，治療前后比較P均<0.01。

2.2 31例患者健側及患側治療前后膝關節周圍軟組織L200比較 31例患者患側治療后股內側肌、股中間肌、股外側肌、腓腸肌內側頭、腓腸肌外側頭L200均高于治療前(P均<0.01)，且與健側比較差異均無明顯統計學意義(P均>0.05)。31例患者患側治療前后髕韌帶L200均低于健側(P均<0.01)。見表1。

表1 31例患者健側及患側治療前后膝關節周圍軟組織L200比較

注：與患側治療前比較，*P<0.01；與健側比較，#P<0.01。

3 討論

目前KOA的治療包括保守和手術治療兩種方式，保守治療包括中藥、過伸過屈牽拉手法、針刀等中醫治療手段及口服非甾體藥物、關節腔注射等，手術治療包括關節鏡手術等[11～14]，治療的主要目的是減輕疼痛及改善膝關節功能。KL分級Ⅱ級屬于KOA早期，關節間隙沒有改變，目前臨床對其干預方法相對較少。本研究均為單側膝關節發病，采用患側與健側的對比研究的原因主要是避免身高、體質量、年齡等因素對肌容量造成的影響，使結果產生誤差。本研究結果顯示，31例患者治療后VAS低于治療前、HSS評分高于治療前，說明過伸過屈牽拉手法治療可減輕早期KOA患者的疼痛，并改善其膝關節功能。

早期KOA患者的疼痛來源主要集中在膝關節周圍軟組織，軟組織張力改變可能會加快膝關節表面軟骨細胞退變。連志強等[15]研究發現，肌肉、韌帶等膝關節周圍軟組織的力學變化可以導致關節面應力分布不均勻而過分集中，進而引起骨質增生和KOA的發生。膝關節骨性關節炎治療指南(2013 版)建議，癥狀性膝關節骨關節炎患者應參與自我管理項目，包括力量訓練、低強度有氧運動、神經肌肉訓練等，而這種訓練主要是針對膝關節周圍軟組織。肌張力是指肌肉靜止松弛狀態下的緊張度，是維持身體各種姿勢以及正常運動的基礎，目前軟組織張力的相關研究主要集中在頸部、腰部等[4]。顧非等[5]研究表明，腰椎間盤突出癥患者經過伸過屈牽拉手法治療后患側軟組織張力位移較治療前顯著增加，提示過伸過屈牽拉手法具有改善腰椎間盤突出癥患者腰部軟組織張力的作用。趙雪圓等[6]通過新鈹針治療絕經后骨質疏松腰背疼痛，結果顯示患者治療后腰背部軟組織張力有所改善。肖京等[7]通過銀質針和中藥熏蒸治療慢性腰痛，認為軟組織張力可反映慢性腰痛患者的疼痛強度和腰部功能情況，有助于客觀評價慢性腰痛的治療效果。研究表明，針刀治療能顯著提高第3腰椎橫突局部軟組織500 g壓力下的位移和能量吸收比，降低局部軟組織張力，從而改善或減輕疼痛，且臨床療效優于電針[8]。黃湧等[9]在過伸過屈牽拉手法與軟組織張力變化的相關研究中發現，過伸過屈牽拉手法治療過程中軟組織張力的改變并不是呈線性的，而是在類似進二退一的過程中逐漸下降的，表明過伸過屈牽拉手法能改善軟組織張力，且具有蓄積而持久的遠期作用。于棟等[10]認為，膝關節動態力學平衡失調后，在膝關節周圍會出現“高應力點”，此時局部軟組織張力也必然會有所改變，通過松解局部軟組織的高應力點，降低其異常增高的張力即可緩解局部疼痛。以上研究均表明，不論采取哪種治療方式，改善軟組織張力均有助于減輕疼痛、提高治療效果。本研究31例患者治療后患側股內側肌、股中間肌、股外側肌、腓腸肌內側頭、腓腸肌外側頭L200均高于治療前，且與健側比較差異均無統計學意義；說明過伸過屈牽拉手法治療KOA的機制可能與其降低股內側肌、股中間肌、股外側肌、腓腸肌內外側頭軟組織張力有關。本研究31例患者患側治療前后髕韌帶L200均低于健側，可能是由于髕韌帶由股四頭肌腱性延續部分組成，患者由于疼痛膝關節活動受限導致肌肉力量下降進而影響髕韌帶的剛度，使健側髕韌帶較患側更加堅韌。由于髕韌帶屬于致密結締組織，質地堅韌，不易受過伸過屈牽拉手法的影響，因此過伸過屈牽拉手法對于降低其張力的效果有限。

綜上所述，過伸過屈牽拉手法治療早期KOA效果確切，可減輕疼痛并提高膝關節功能；其機制可能與降低股內側肌、股中間肌、股外側肌、腓腸肌內外側頭軟組織張力有關。