數字化鉬靶X線與核磁共振DWI聯合DCE技術在乳腺占位病變性質判斷中的應用

付澤鴻，徐紅芳，王珺燕，程春紅，李力

(1江漢大學附屬醫院武漢市第六醫院，武漢430015；2中國人民解放軍第八十八醫院)

鉬靶X線攝影是目前我國乳腺疾病普查最常使用的影像學手段，具有經濟實用、操作便捷、對微小鈣化灶敏感性高等特點[1]。但亞洲女性的乳腺腺體以致密型為主，含有豐富的纖維組織，與鉬鈀X線的重疊成像存在沖突，很容易遺漏多中心病變及肌間病變，導致漏診率較高[2]。隨著核磁共振成像技術的發展，其對軟組織和微血管的分辨率越來越高，借助于動態增強掃描(DCE)可同時獲得組織形態學和血流動力學信息，隨后出現的核磁共振彌散加權成像(DWI)技術更是實現了分子層面的診斷，與DCE聯合可大大提高診斷的準確率[3,4]。目前，DCE聯合DWI已逐漸成為顱腦核磁共振掃描的常規序列，但乳腺病變種類眾多，其病因與病機復雜，臨床表現和影像學特征存在不同程度的交叉[5]。本研究分析數字化鉬靶X線與核磁共振DWI聯合DCE技術判斷乳腺占位病變性質的價值，以期為提高乳腺占位病變的診斷提供依據。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2014年7月～2017年12月于我院經探診、乳腺X線攝影和B超檢查發現乳腺占位性病變患者95例，均為女性，年齡33～75(48.5±7.3)歲。納入標準：①臨床資料及超聲、MRI、鉬靶X線等影像學診斷資料齊全；②有明確的病理診斷結果，包括超聲引導下粗針穿刺取樣活檢或術后病理診斷；③初診患者，入組前未經任何治療。所有患者以病理診斷結果為金標準，有術后病理結果者以術后病理結果為準，無術后病理結果者以超聲引導下粗針穿刺取樣活檢結果為準。95例患者中，良性病變49例、惡性病變46例，良性病變包括乳腺增生15例、纖維腺瘤13例、乳腺囊腫11例、漿細胞性乳腺炎4例、乳管內乳頭狀瘤4例、脂肪瘤2例，惡性病變包括浸潤性導管癌23例、浸潤性小葉癌9例、導管原位癌6例、小葉原位癌6例、黏液腺癌2例。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 數字化鉬靶X線檢查及診斷結果 采用德國西門子公司生產的MAMMOMAT3000數字化乳腺鉬靶攝影機及配套工作站進行檢查。患者站立，取雙側乳腺軸位和側斜位進行攝影，自動曝光。上傳至工作站，統計腫塊形態、邊緣特征及內部鈣化情況。根據美國放射學會提出的乳腺攝影報告和數據系統(BI-RADS)將腫塊分成5級，Ⅰ～Ⅴ級分別為陰性、良性、可疑良性、可疑惡性及高度惡性，并將Ⅳ、Ⅴ級納入乳腺惡性病變標準。數字化鉬靶X線診斷結果顯示，49例良性病變中X線診斷分級Ⅰ級18例、Ⅱ級13例、Ⅲ級10例、Ⅳ級6例、Ⅴ級2例，46例惡性病變中分別為2、5、7、15、17例。數字化鉬靶X線診斷惡性病變共40例，其中32例與病理學診斷相符，其判斷惡性病變的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值分別為69.6%、83.7%、76.8%、80.0%、74.5%。

1.3 核磁共振DWI聯合DCE技術檢查及診斷結果

1.3.1 檢查方法 患者取俯臥位，頭頸部及腹部墊高，以乳腺專用線圈固定雙乳。采用德國西門子公司生產的1.5T超導磁共振掃描儀及配套工作站，先行橫斷位、矢狀位T1WI、T2WI常規掃描，經右前臂注入對比劑釓雙銨，用量0.1 mmol/kg，注射速度2 mL/s；然后進行DCE，連續掃描6期。將圖像傳輸至syngo MMWP VE40B圖像處理工作站，劃分感興趣區(ROI)進行形態學觀察，并采用后處理軟件繪制時間-信號強度曲線(TIC)，計算最大增強斜率和信號強度達峰時間(TTP)。選取早期強化顯著的位置，由軟件自動生成DWI圖及對應的ADC圖，在ADC圖上標記ROI，再測量病變及對側正常乳腺的ADC。病變形態、邊緣、強化特點、TIC類型、TTP及ADC等指標觀察及測量均由一名經驗豐富的影像科醫師獨自完成，TTP及ADC連續測量3次，取平均值。將形態、邊緣、TIC類型、TTP及ADC賦值行多因素Logistic多元回歸分析，分析影響病變性質判斷的獨立影響因素。

1.3.2 檢查結果 良性病變形態為圓形或類圓形35例(71.4%)、不規則形14例(28.6%)，邊緣光滑42例(85.7%)、參差不齊7例(14.3%)，強化特點為均勻25例(51.0%)、不均勻24例(49.0%)，TIC類型為持續上升型33例(67.3%)、平坦型12例(24.5%)、持續下降型4例(8.2%)，TTP為(2.05±0.35)s，ADC為(1.354±0.226)×10-3mm2/s；惡性病變形態為圓形或類圓形18例(39.1%)、不規則形28例(60.9%)，邊緣光滑20例(43.5%)、參差不齊26例(56.5%)，強化特點為均勻21例(45.7%)、不均勻25例(54.3%)，TIC類型為持續上升型10例(21.7%)、平坦型19例(41.3%)、持續下降型17例(37.0%)，TTP為(2.77±0.46)s，ADC為(1.012±0.105)×10-3mm2/s；良、惡性病變的形態、邊緣、TIC類型構成比及TTP、ADC比較差異均有統計學意義(P均<0.01)。Logistic多元回歸分析結果顯示，形態、邊緣、TIC類型、TTP及ADC均為影響病變性質判斷的獨立影響因素(P<0.05或<0.01)。見表1。

表1 影響乳腺占位病變性質判斷相關因素的Logistic多元回歸分析結果

建立核磁共振DWI聯合DCE技術診斷乳腺占位病變性質的風險模型：Y=-0.262+1.358X1+2.054X2+2.005X3+0.931X4-1.450X5。以Y為診斷指標進行ROC曲線分析，結果顯示該模型鑒別乳腺惡性病變的AUC為0.868，最佳工作點Y=3.82。核磁共振DWI聯合DCE技術診斷惡性病變共51例，其中40例與病理學診斷相符，其判斷惡性病變的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值分別為87.0%、77.6%、82.1%、78.4%、86.4%。

1.4 數字化鉬靶X線與核磁共振DWI聯合DCE技術共同診斷結果 數字化鉬靶X線與核磁共振DWI聯合DCE技術共同診斷惡性病變共46例，其中43例與病理學診斷相符，其判惡性病變的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值分別為93.5%、87.8%、90.5%、87.8%、93.5%。

2 討論

本研究納入95例乳腺疾病患者，根據病理診斷結果分為良性病變49例、惡性病變46例，惡性病變比例偏高與病例選擇有關。良性病變以乳腺增生、纖維腺瘤和乳腺囊腫為主，惡性病變主要以浸潤性導管癌為主。目前，乳腺疾病普查最常用的影像學手段是B超和鉬靶X線攝像，具有創傷小、經濟性好等特點。鉬靶X線的突出優點是對鈣化病灶顯像清晰，但其整體圖像分辨率不高，空間重建性差，對微小病灶和重疊病灶的顯像較差[6]。本研究結果顯示，鉬靶X線判斷乳腺占位惡性病變的敏感性、特異性及準確性分別為69.6%、83.7%、76.8%，與國內其他報道結果基本一致[7,8]。鉬靶X線對病變性質的判斷效能并不理想，且對可疑良性和可疑惡性的界定受影像科醫師主觀判斷能力影響相對較大，定量客觀性不佳。

近年來越來越多的學者提出，MRI具有極好的軟組織分辨力和三維重建能力，能夠有效彌補鉬靶X線攝像的不足，提高對病變性質的鑒別效能[9,10]。MRI技術中DCE和DWI的研究最為廣泛，DCE是借助于動態增強掃描進一步突出病灶形態學特征的一種手段。研究表明，借助三維重建，DCE可較好地顯示占位性病灶的形態、邊緣特征、與周邊組織的關系，除病灶本身特征以外，DCE的強化特點、增強曲線類型、達峰時間等對病灶性質是判斷亦有一定價值[11,12]。臨床上某些乳腺良、惡性病灶的DCE特征存在一定程度重疊，部分惡性病變形態學特征不典型，部分良性病變也可能出現與惡性病變相似的外觀特征，病灶外觀形態相似的情況下需區分病灶的組織成分[13]。DWI是一種以活體組織微觀水分子的彌散運動(分子熱能激發而使分子發生一種微觀、隨機的平移運動)為成像基礎的功能型成像基礎，其主要成像原理為將不同速度的彌散運動區域直觀的以圖像顯現。生命體的水分子處在不停的隨機運動狀態，不同組織結構限制水分子的排列與分布不同， 其DWI特點亦不同。DWI對組織內部成分的改變極為敏感，能夠較好地彌補DCE的不足。國內有研究對ADC診斷乳腺癌的界值進行ROC曲線分析，發現ADC在b值分別為600、800、1 000 s/mm2時鑒別乳腺病灶性質的最佳工作點分別為1.557×10-3、1.169×10-3、1.093×10-3mm2/s[14]。本研究取b值800 s/mm2為考察點，發現良性病變和惡性病變的ADC值分別為(1.354±0.226)×10-3mm2/s和(1.012±0.105)×10-3mm2/s。證實數字化鉬靶X線與核磁共振DWI聯合DCE技術共同判斷乳腺占位病變性質的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值均高于單純數字化鉬靶X線檢查。

本研究進一步分析了惡性病變與良性病變的DCE和DWI特征，建立了惡性病變風險預測模型，作為鑒別乳腺病灶性質的MRI指標，其優勢在于將MRI特征量化，可提高評估的客觀性，從而減少主觀判斷對診斷結果的影響。本研究結果顯示，該模型判斷乳腺惡性病變的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值均高于單純數字化鉬靶X線檢查。

乳腺浸潤性導管癌是臨床最常見的乳腺惡性病變，臨床特征和影像學特征均較典型。本研究2例小葉原位癌和1例黏液腺癌漏診。小葉原位癌是出現于乳腺終末導管小葉單位的腫瘤細胞，因未穿過基底膜，具有較高的隱匿性，觸診和影像學均較難發現，多需術后病理檢查方可確診[15]。DWI的應用雖可提高組織成分分辨能力，但本研究6例小葉原位癌中仍有2例漏診。黏液腺癌發病率不高，惡性程度也低，影像學觀察常見邊界清晰的圓形或分葉形腫塊，易與纖維腺瘤相混淆，也是容易發生漏診和誤診的乳腺惡性病變之一[14]。

綜上所述，數字化鉬靶X線與核磁共振DWI聯合DCE技術共同應用有助于提高對乳腺占位病變性質的判斷效能。