孕26周胎兒肺動脈閉鎖宮內介入治療1例并文獻復習

(青島大學附屬青島婦女兒童醫院，青島市婦女兒童醫院，山東 青島 266034 1 胎兒醫學中心； 2 超聲科； 3 心臟中心)

胎兒室間隔完整的肺動脈閉鎖(PA/IVS)屬于嚴重復雜心臟畸形，中晚孕期胎兒肺動脈狹窄宮內繼續進展將導致右心功能不全或右心衰竭，失去出生后雙心室手術機會，宮內甚至引起胎兒水腫或胎死宮內。宮內肺動脈瓣成形術可促進胎兒右心室發育，降低出生后右心功能不全的發病率，提高雙心室手術成功率。青島市婦女兒童醫院對1例孕26+2周PA/IVS胎兒實施了宮內介入手術，是目前國內最小孕周的單中心胎兒PA/IVS宮內介入治療，現對其診療過程總結如下，旨在探討胎兒宮內介入性手術的適應證、技術要點及手術效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

孕婦33歲，孕2產1，于2018年7月25日孕25+3周因胎兒肺動脈嚴重狹窄轉診至我院胎兒醫學中心。超聲心動圖評估提示肺動脈瓣膜無啟閉，室間隔完整，右心室心肌肥厚，心腔狹小，三尖瓣大量反流，反流速度3.3 m/s。Ⅲ級會診超聲檢查排除其他心外畸形。孕婦既往無不良孕產史，中孕期血清學篩查提示21三體低風險，拒絕進一步介入性產前診斷。胎兒PA/IVS確診后立即開展多學科會診，認為該例胎兒存在心臟宮內介入性手術的適應證[1]：①肺動脈瓣膜性閉鎖，無正常啟閉活動及血流通過；②室間隔完整；③可辨認的右心室發育不良，即三尖瓣環Z評分低于-2分伴右心室明顯縮小。擬于2018年7月31日孕26+2周行宮內介入手術。本研究通過我院倫理委員會審核通過，孕婦及家屬知曉該技術所有相關母胎利弊，簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1術前準備 孕婦排空膀胱后取平臥位，靜吸復合全身麻醉后行外倒轉術使胎兒由臀位調整為頭位，并使胎兒右心室朝向孕母腹壁。術中備藥包括腎上腺素及阿托品。

1.2.2手術方法 常規消毒鋪巾，檢測示術前胎心率145次/min。超聲引導顯示胎兒右心室流出道，確定穿刺部位為探頭指示點旁2.0 cm，18G穿刺針(美國COOK公司)針尖依次經孕婦腹壁、子宮壁、胎兒胸壁、右心室流出道至肺動脈瓣并輕刺瓣膜，取出針芯后送入冠狀動脈導絲，超聲引導導絲入肺動脈，沿導絲送入Boston 3.5 mm×12.0 mm球囊擴張肺動脈瓣(掃描文后二維碼觀看視頻1、2)。術畢撤出擴張系統，超聲心動圖評估肺動脈瓣開放情況。

1.2.3術后管理 術后24 h密切觀察孕婦宮縮及胎心情況，注意有無胎兒心律失常及大量心包積液。術后臨時給予250 g/L硫酸鎂注射液(40 mL)抑制宮縮，住院期間孕婦口服頭孢克洛(0.25 g,每天2次)預防感染及地高辛片(0.125 mg,每12 h)跨胎盤強心治療。術后胎兒行超聲心動圖檢查評估肺動脈瓣啟閉、右心室發育及血流動力學情況。

2 結 果

孕婦于2018年7月31日孕26+2周時行胎兒PA/IVS宮內介入手術，取得技術上成功，手術時長20 min，術中一過性胎心緩慢(90～100次/min)，持續3 s即恢復正常。術后即刻胎兒超聲心動圖檢查見肺動脈瓣口少量前向血流信號及少量心包積液，胎心率136次/min，未見胎兒心律失常。術后1 d復查胎兒超聲心動圖顯示胎兒三尖瓣反流速度明顯降低，心包積液較前好轉。術后1周回院隨訪發現胎兒右心功能及血流動力學的相關指標明顯改善。見表1，圖1。

表1 胎兒宮內介入手術前后超聲心動圖評估

A：術前三尖瓣反流速度3.3 m/s；B：術后1周三尖瓣反流速度2.0 m/s。

圖1胎兒PA/IVS宮內介入手術前后三尖瓣反流情況

3 討 論

先天性心臟病(CHD)的發病率占6/1 000活產兒，是新生兒以及嬰幼兒主要死亡原因之一。多數CHD可在出生后手術治愈，但是少數嚴重CHD在胎兒期進行性惡化，嚴重影響出生后結局。母胎醫學宮內干預及胎兒超聲技術的進展為胎兒先天性疾病宮內治療提供了條件，1991年MAXWELL等[2]完成了首例胎兒主動脈閉鎖宮內球囊成形術，隨后如PA/IVS等胎兒嚴重的復雜CHD宮內介入手術逐漸在發達國家開展[3-4]。本例為國內第1例單中心開展中孕期(孕26+2周)胎兒PA/IVS宮內心臟介入手術，術后右心室發育得到明顯改善，右心室壓力減低，充盈時間延長，為胎兒出生后雙心室手術創造了條件。

胎兒CHD的宮內干預需要嚴格掌握其適應證，多數CHD患兒出生后經治療可取得很高的手術根治率，遠期預后良好，因此并無宮內干預的指征。由于胎兒半月瓣閉鎖疾病的宮內進展特點，嚴重影響圍生兒生存率及遠期預后，宮內干預對改善病兒出生后結局極為重要。但是目前仍缺乏宮內預測PA/IVS出生后不良結局的統一指標。GOMEZ等[5]提出綜合中孕期胎兒超聲心動圖3項形態學指標及1項功能學指標評分系統，來評價出生后單心室結局，即①三尖瓣瓣環/二尖瓣瓣環比值≤0.83，②右心室長徑/左心室長徑比值≤0.64，③肺動脈瓣瓣環/主動脈瓣環比值≤0.75，④三尖瓣流入時間/心動周期<0.36。該評分系統對于預測出生后單心室結局診斷的靈敏度為100%，特異度為98%。本例病兒術前超聲心動圖評估發現3項指標符合該評分體系，符合胎兒宮內干預適應證。

目前報道的PA/IVS宮內干預手術孕期跨度較大，TWORETZKY等[1]報道的10例胎兒手術中位孕周為孕24(21～28)周，TULZER等[4]報道的23例胎兒宮內手術的中位孕周為孕28+4(23+6～32+1)周，指出大孕周PA/IVS宮內干預手術能增加手術的成功率。國內龐程程等[6]報道了2例胎兒手術孕周均為28周。本例病兒為國內報道手術孕周最小的宮內介入治療成功的案例。

為利于子宮的松弛及外倒轉調整胎位，胎兒心臟宮內介入手術多應用孕婦及胎兒麻醉[1,7-8]，本例手術僅采用孕婦吸入麻醉，減少宮內操作次數，降低了宮內手術導致的流產風險，但未增加外倒轉調整胎位難度。

相較于主動脈閉鎖的宮內介入治療，由于右心發育不良存在右心室肥厚，且右心室流出道成角，右心室的介入性穿刺難度更大，更易出現胎兒血流動力學異常。TULZER等[4]報道右心介入性手術心包積液的發生率為11%，而心動過緩的發生率高達31%，是胎兒術中死亡的主要原因。胎兒心動過緩的宮內復蘇指征為胎兒心率<110次/min，持續超過1 min，可給予胎兒肌注或心臟注射腎上腺素或阿托品[9]。本例病兒術中未出現嚴重的心動過緩，這可能與手術操作過程順利，持續時間較短有關。而本例胎兒出現了少量心包積液，隨訪過程中顯示心包積液明顯好轉。如宮內出現大量心包積液則需要穿刺抽液。

目前認為PA/IVS宮內介入性手術可以顯著改善胎兒預后，但尚需大樣本的隨機對照研究支持和驗證。TWORETZKY等[1]的研究指出中孕期宮內介入手術治療后胎兒晚孕期右心發育明顯優于未接受胎兒干預治療組。PA/IVS宮內介入性手術的技術成功率為70%[10]，而出生后雙心室手術成功率為40%，存活率約為38%[11-13]。本例病兒術后1周右心功能指標得到改善，但是GOMEZ等[5]研究顯示宮內介入術后1周胎兒右心功能改善，繼續隨訪出現右心功能惡化的情況，這可能與術后再狹窄有關。因此本例病兒宮內仍需要密切隨訪，必要時可行再次宮內干預。

綜上所述，胎兒PA/IVS宮內介入手術技術上可行，可顯著改善胎兒出生后預后。但實施宮內介入治療需要嚴格掌握指征，充分尊重孕婦及家屬知情選擇，需整合產科、胎兒醫學、產科超聲、小兒心臟科、小兒麻醉及NICU等多學科團隊，完善術前、術中及術后監護，以保障母兒安全。目前該手術仍缺乏大樣本的隨機對照研究，其手術適應證、孕周選擇、技術要點等仍存在很多有爭議的地方。本例手術實現了我國單中心開展肺動脈閉鎖宮內介入手術零的突破，為胎兒心臟宮內手術的進一步發展奠定了基礎。

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