基于 ICD-10編碼在病案統計分類中的應用分析

李慧星

摘 要：目的：對案例統計分類中 ICD-10編碼及其應用效果進行探究。方法：從醫院病案室采集病案1000例，將2018.04～2019.04收錄病案歸為對照組，2019.06～2020.06收錄病案歸為實驗組（提升辦法實施后），運用 ICD-10編碼標準對兩組病案診斷編碼進行檢查，通過不規范病案統計分析，評價 ICD-10編碼應用效果。結果：對照組編碼錯誤80例（16.00%），實驗組編碼錯誤28例（5.60%），后者明顯少于前者（P<0.05）;導致不規范病案形成的因素眾多，如疾病診斷名稱不統一、ICD-10編碼應用不合理、病歷信息錯誤、疾病名稱選擇錯誤等。結論：在病案統計分類中，ICD-10編碼的科學應用可提高病案統計分類質量，目前 ICD-10編碼的應用仍存在諸多不足，通過問題改進可提高編碼準確性。

關鍵詞：ICD-10編碼;病案統計分類;病案管理

0?? 引言

ICD 是世界衛生組織制定的一種疾病分類方法，能夠根據疾病病理、疾病臨床表現、病灶所在解剖學位置對疾病進行科學分類，并以編碼方式具體表達，便于醫院病案信息管理系統構建，為醫療與行政管理提供信息依據[1]。隨著 ICD 的不斷完善，ICD-10成為全世界通用標準，并在病案統計分類質量提升中發揮了重要作用。本研究以病案室2018.04～2020.06收錄的1000例病案為例，對 ICD-10編碼應用效果進行了探究，以供參考。

1?? 對象及方法

1.1???? 對象

本次研究對象為醫院病案室2018.04～2020.06收錄病案，樣本量共1000例，其中500例采集于2018.04～2019.04，設為對照組;500例采集于2019.06～2020.06，設為實驗組。2019年5月針對過去病案管理存在的問題制定并落實病案管理改革措施，實現病案統計分類質量提升。

1.2???? 方法

病案編目管理系統閱讀樣本，以現行 ICD-10編碼標準為依據，檢查與核實對照組與實驗組病案診斷編碼，找到不規范病案，并在此基礎上對ICD-10編碼應用效果進行評價。

1.3???? 統計學處理

利用統計學軟件 SPSS18.0、WPS 表格等處理數據，計數資料用數（n）、百分率（%）表示，比較行 檢驗，用 P<0.05表示差異具有統計學意義。

2?? 結果

對照組500例病案中，ICD-10編碼正確病案350例，正確率為84%? ?（420/500），錯誤率為16.00%（20/500）。導致編碼錯誤，形成不規范病案的因素眾多，病案統計分類質量提升辦法的應用，可有效規避不規范病案成因。即編碼錯誤案例數比較，實驗組高于對照組（P<0.05），見表1。

3 討論

3.1???? 不規范病案形成原因

本次研究中，對照組 ICD-10編碼正確率為84%，錯誤率為16.00%。導致 ICD-10編碼錯誤，形成不規范病案的因素眾多，對其進行歸納，具體表現如下：

（1） 疾病診斷的名稱不統一：在疾病統計分類中，疾病分類的科學性、準確性與疾病名稱存在密切關系。當疾病名稱出現錯誤或不明確時，將嚴重影響疾病分類質量，降低病案分類準確性、有效性。目前，多數疾病診斷名稱在國際上并未達成統一。醫師在疾病診療時，仍延續本土習慣命名， 導致疾病診斷與 ICD-10編碼的名稱不統一，出現不規范病案[2]。同時，部分醫師缺乏病案分類統計意識，習慣性用疾病癥狀、俗稱等代替疾病名稱，如“慢性膽囊炎”與“持續性上腹鈍痛”、“急性腹瀉”與“拉肚子”等;或在診斷書中為根據病理進行疾病分型，如用“膽囊炎”指代“急性單純性膽囊炎”、“急性膽囊穿孔”等，用“肺癌”指代“細支氣管肺泡癌”、“未分化大細胞癌”等。這為 ICD-10編碼增添了難度，易提高編碼錯誤率。對照組80例不規范病案中，疾病診斷的名稱不統一占比最高，為35.00%。

（2） ICD-10編碼應用不合理：醫院 ICD 編碼涉及到的內容相對較多，具有較強的專業性、技術性。需要相關工作人員在全面了解與掌握ICD-10編碼知識與技巧的同時，對臨床醫學理論具有一定認知。但就當前我國醫院 ICD 編碼發展現狀來看，普遍存在 ICD-10編碼人才短缺問題。在缺乏專業且系統培訓的條件下，不可避免出現編碼應用不合理問題。對照組80例不規范病案中，ICD-10編碼應用不合理占比僅次于疾病診斷的名稱不統一，占比達到30.00%。

（3） 病歷信息錯誤：病例信息錯誤是導致 ICD-10編碼錯誤的主要因素。例如，因工作繁忙、個人書寫習慣、個人工作方式等因素影響，部分醫師提供的診治結果過于簡單，不利于病案統計，容易降低病案管理質量。

（4） 疾病名稱選擇錯誤：一些臨床常見病、高發病，如高血壓、膽囊炎、陰道炎、乳腺癌等，患者發病過程中可能合并其他一種或多種疾病。因此，診斷書上疾病名稱相對較多。如果醫師在診斷書填寫過程中，未根據主次順序排列，極容易使 ICD-10編碼出現選擇錯誤，降低病案分類統計質量。

（5） 其他因素：除上述因素外，ICD 編碼模式、ICD 編碼軟件操作水平、疾病分類方法運用等也會在一定程度上影響病案統計分類質量。

3.2???? 病案統計分類質量提升辦法

ICD-10編碼在病案統計分類中的應用是推動病案管理規范化、系統化、信息化發展的重要手段。隨著近些年 ICD-10編碼技術研究的不斷深入，ICD-10編碼準確性得到保證，但從整體層面來看，仍存在諸多問題。本研究中，2019年5月醫院針對過往 ICD-10編碼應用存在的問題，提出了病案統計分類質量提升辦法。例如：（1） 通過教育宣傳提高工作人員對 ICD-10編碼認知，調動臨床醫師、編碼工作者、醫院各科室領導等參與CD-10編碼準確性提升的積極性、主動性，將病案統計分類工作納入醫院管理重點內容。（2）構建完善專業培訓機制，豐富臨床醫師、編碼人員相關知識，提高其專業素養、業務能力。（3）制定完善病案管理制度，規范工作人員行為;（4）加強編碼庫建設，轉變病案統計分類質量控制模式，通過事前控制規避不規范病案發生。辦法應用后，實驗組500例病案中，ICD-10編碼正確病案350例，正確率為94.40%，錯誤率降為5.60%。

總而言之，ICD-10編碼的科學應用可提高病案統計分類質量，對 ICD-10編碼技術水平至關重要。

參考文獻：

[1] GB/T14396-2001.疾病分類與代碼[S].2001.

[2] 孫晶.ICD-10合并編碼問題的研究與實現[D].清華大學，2018.

[3] 衛生部衛生統計信息中心， 北京協和醫院世界衛生組織疾病分類合作中心編.國際疾病分類（ICD-10）應用指導手冊[M].中國協和醫科大學出版社 ，2001.