品管圈活動在降低冠脈介入術后橈動脈穿刺處并發癥發生率中的應用研究

孔娜娜，何 蕾，徐 坤，孫雪靜，葉玉蓮，李成成

0 引 言

品管圈指的是由工作場所相近或互補的工作人員，為了解決問題，自發組織的一個小團體，按照特定的科學程序解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題，并進行全面持續的質量改進[1]。。經皮冠脈動脈(簡稱冠脈)介入治療是目前國內外冠心病患者血運重建的重要手段。隨著介入診療技術的發展，2016年冠脈介入指南提出，目前在我國大多選擇經橈動脈徑路(血管相關并發癥少，患者痛苦少)，應作為首選推薦(Ⅰ，A)[2]。但是由于手術操作不規范或失誤、圍手術期使用抗凝藥物、觀察不及時等因素導致術后極易出現各種血管并發癥[3]。文獻報道經橈動脈路徑心臟介入術后穿刺部位并發癥發生率為10.8%～23.1%[4]。不僅給患者帶來疼痛，還會增加醫護患矛盾，因此橈動脈穿刺處的護理一直是術后觀察的重要內容[5-6]。近年來，南京總醫院心臟內科運用科學的管理工具來指導臨床護理工作，通過開展品管圈活動，對患者冠脈介入術后穿刺處并發癥護理進行綜合性干預，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我科2016年9月行橈動脈穿刺冠脈介入患者130例為活動前組，2016年12月行橈動脈穿刺冠脈介入患者146例為活動后組。納入標準：①臨床確診為冠心病需要進行冠脈介入治療的患者；②無意識障礙等疾病，能夠獨立完成滿意度調查表的患者；③無重要器官嚴重疾病的患者。排除標準：嚴重的身心疾病，如急性腦梗死、急性心肌梗死、腦外傷、消化道出血、癌癥病史、精神病史和拒絕參加本次研究的患者。2組患者年齡、性別、文化程度、護理級別、住院費別等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均知情同意，且本研究已經過我院倫理委員會批準(批準號：2017GKJDWLS-03-034)。

1.2 方法

1.2.1成立品管圈我科品管圈由醫護自愿報名組成，小組成員8人，其中科室護士長擔任輔導員，護理組長擔任圈長，科主任作為特約負責人參與活動。

表1患者一般資料比較

組別n年齡( x±s,歲)男/女文化程度護理級別小學及以下中學大專及以上一級二級活動前組13055.98±9.2380/5040306020110活動后組14657.01±8.1386/6045406126120

1.2.2主題選定采用頭腦風暴法提出多個可實行的主題，采用“1、3、5”三級評分法進行比較，每位圈員根據評價項目的類型，賦予每個評價指標不同的維度權重，按照分值由高到低進行排列，篩選出本期品管圈活動主題。

1.2.3現況把握運用“5W1H”方法(即Why主要原因，What實施對象，Who責任人，When實施時間，Where實施地點，How實施步驟)制定橈動脈穿刺處并發癥的查檢表。參考文獻[7]制定橈動脈穿刺處并發癥的觀察指標。①皮膚撕裂傷：由于剪切力、摩擦力或鈍力引起皮膚層分離，可以是部分皮層缺損(表皮與真皮分離)或全層組織缺損(表皮和真皮均與深部組織分離)[9]；②皮膚水泡：皮下損失，組織液滲出；③穿刺部位瘀斑：穿刺部位皮膚青紫，直徑≥2 cm×2 cm；④穿刺部位皮膚發紅：穿刺部位皮膚發紅，直徑≥2 cm×2 cm；⑤穿刺部位血腫：穿刺局部有直徑≥2 cm×2 cm皮下出血性硬塊，高出皮膚。統計活動前組出現橈動脈穿刺處并發癥28例，其中皮膚撕裂傷12例，皮膚水泡11例，穿刺部位瘀斑2例，穿刺部位皮膚發紅2例，穿刺部位血腫1例。繪制柏拉圖根據80/20法則，找出彈力繃帶造成的皮膚撕裂傷，壓迫止血器造成的穿刺部位皮膚水泡為本次活動的改善重點。

1.2.4目標設定在目標設定階段，品管圈整體改善能力以工作年資(60%)、學歷改善能力(40%)為標準,結合圈員個人在改善能力自我評價的投票結果確定圈能力為60%,依據目標值的計算公式，目標值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)=21.5%-(21.5%×82.14%×60%)=10.9%，即將目標定為橈動脈穿刺處并發癥發生率降低到10.9%以下。

1.2.5解析針對改善重點，以人(醫師、護士、患者)、料(工具、信息)、法(方法、流程、管理)、環(環境)4個方面進行魚骨圖分析，解析彈力繃帶造成的皮膚撕脫傷和壓迫止血器造成的水泡發生的真正原因，確定需要改善的重點包括護士術后觀察不到位，彈力繃帶去除方式不當，壓迫止血器的減壓操作不規范3個方面內容。

1.2.6對策擬定與實施圈員根據PDCA循環法擬定改善對策并組織實施，制訂出相應的整改措施。①優化工作流程，圈長組織圈員修訂術后標準化護理流程和操作考核標準，將護理流程制作成圖文并茂的彩頁方便護士學習使用。②加強業務培訓，品管圈圈員定期邀請高年資主治醫師對介入醫師進行橈動脈穿刺技術、穿刺部位傷口處置規范化培訓，鼓勵全體醫護人員參與到活動主題中，由介入醫師進行專業理論授課，對減壓措施的處置及操作進行現場示范及指導，分析討論造成穿刺處并發癥的原因。③加強健康宣教，患者由于年齡、文化程度、社會背景等個體的差異性，對于介入手術了解和注意事項掌握不充分，為此我們采取了多種形式的健康宣教模式，將術后肢體活動和注意事項告知患者，指導家屬協助患者完成日?；顒?。

1.3評價指標有形成果：①穿刺處并發癥發生率：選擇經橈動脈路徑由于手術操作不規范，以及觀察不及時等因素導致術后并發各種血管并發癥的發生率[1]。②護士理論及操作技術能力考核：考核依據東南大學出版《實用臨床護理“三基”》理論篇及操作篇，對科室工作滿1年的32名護士進行理論及操作考核，滿分為100分；③患者滿意度調查：采用我院自行設計的滿意度調查表，根據患者的治療情況及護理常規進行問卷出題，總分為100分。本研究共發放問卷276份，收回有效問卷270份，有效回收率為97.8%。無形成果：對圈活動中責任心、積極性、個人綜合能力、解決問題能力、團隊凝聚力、自信心、溝通協調、和諧度等8項內容，每項分值1～5分，進行效果評價。

1.4統計學分析采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，計量資料使用配對t檢驗，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1活動前后患者并發癥的發生率比較146例活動后組發生皮膚撕裂傷4例，皮膚水泡4例，穿刺部位瘀斑3例，穿刺部位皮膚發紅2例，穿刺部位血腫1例，并發癥發生率9.6%(14/146)明顯低于活動前組21.5%(28/130)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2活動前后護士理論知識和操作考核成績比較科室32名護士并發癥理論知識和標準化技能考核由活動前(86.81±7.09、89.09±9.18)分提高到活動后(90.98±7.89、93.29±5.16)分，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3活動前后患者滿意度比較通過品管圈活動，患者滿意度(95.2%)較活動前(79.2%)明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4無形成果通過對無形成果各項內容進行評價，計算平均分并將活動前后各項內容進行比較均有所提升，繪制雷達圖進行無形成果確認，見圖1。

圖1 品管圈活動前后雷達圖

3 討 論

3.1品管圈活動降低了并發癥，提高了患者滿意度利用我院自行設計的滿意度調查表，對入選經皮冠脈介入術后患者進行滿意度調查，活動后患者的滿意度明顯較活動前提高，差異有統計學意義(P<0.05)。運用查檢表與活動前的并發癥發生率比較，活動前的目標值為10.9%，活動后的目標達標率是112.3%，進步率55.3%，達到了預期目標設定，降低了并發癥的發生率。

3.2品管圈活動規范了標準化工作流程品管圈活動是針對科室現存的質量問題去開展工作，增強了醫護合作解決問題的能力，活動的開展使護士主動服務意識與細節化護理意識不斷得到強化[9]。通過綜合考慮術后出血情況、患者舒適度等對橈動脈穿刺部位采用了階梯式減壓處置方式，完善了醫護人員規范化培訓制度，制定了標準化術后八步護理流程，具體內容包括：物品準備、做好解釋、準確評估、按時觀察、及時處置、正確指導、準確記錄、班班交接。醫護共同參與協作的實踐過程，基于科室領導的重視及支持，推動了護理質量全面持續改進，值得推廣。

3.3品管圈活動提高了圈員解決問題的能力在品管圈活動中，圈員們轉變了工作理念，針對工作中出現的問題，主動利用科學的方法進行解決，提高了護理團隊的協作能力和主觀能動性，通過積極尋找問題和解決問題，增強了科學管理工具的實踐效果。在繪制魚骨圖時，按照“人、機、料、法、環”五個方面，找出所有的要因，對要因進行分析和查驗來確定真因，以事實為依據，由現狀調查的統計分析進行確認，不再是主觀臆斷，而是按照首優原則的標準進行實施。通過品管圈活動的開展，有效提高了護士理論與操作知識水平。

3.4品管圈活動促進了?？瀑|量的提高品管圈活動的開展，加強了醫護人員對?？评碚撝R的學習及對患者健康宣教的質量控制，通過定期組織學習，分析討論，提高對高危人群的預見性和判斷性，制定了介入穿刺并發癥的護理風險預案，指導臨床護士在發現問題及時觀察和處理，介入術后橈動脈并發癥發生率明顯下降，患者的住院天數縮短，減輕了患者醫療費用負擔，更好的促進了護患關系和諧。