超聲造影對提高乳腺腫塊系統分類準確性的價值評估

欒 云，許華寧，吳意赟，宋旭光

0 引 言

乳腺惡性腫瘤發病率逐年上升，超聲(US)已成為早期發現乳腺惡性腫瘤的重要工具。美國放射學會(ACR)發布了乳腺超聲影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system for ultrasonography, BI-RADS-US)。基于常規超聲，對乳腺腫塊進行BI-RADS-US分類，存在一定缺陷，不能反應腫塊微循環和微結構的特性[1-3]，從而易出現判定困難、錯誤判定。病理性血管的生成是腫瘤發生、侵襲及轉移的生物學基礎。借助微泡造影劑可以增強超聲圖像中的血管信號，因此超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可以顯示病變區的血流灌注模式及新生血管，已有學者展開該領域的研究，并初步總結了乳腺腫塊的CEUS強化模式[4]。本研究以病理結論為基礎，結合塊CEUS特征對腫塊進行再分類，通過對比常規超聲以及在常規超聲基礎上聯合CEUS對乳腺腫塊評分的差異，從而評價CEUS是否能有助于提高乳腺腫塊BI-RADS-US評分準確性。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇我院自2014年9月至2017年8月收治的單發乳腺腫塊患者247例，均為女性，年齡13～77歲，平均(44.70 ± 11.73)歲；腫塊位于右乳107例、左乳140例，腫塊最大徑0.3 ～ 6.6 cm，平均(3.41 ± 2.71)cm；手術病理顯示：良性161例(纖維腺瘤92例，纖維囊性乳腺病35例，炎性結節10例，導管內乳頭狀瘤15例，脂肪瘤9例)，惡性86例(浸潤性導管癌64例，浸潤性小葉癌13例，黏液癌9例)。納入標準：①單側乳腺腫塊的女性患者；②初診患者，之前未接受過任何乳腺疾病的相關治療；③在我科同時接受常規超聲和CEUS檢查；④在我院接受手術切除，并有最終病理結果。排除標準：①曾接受過假乳術的患者；②有嚴重精神障礙，不能配合完成檢查者；③有手術禁忌證者；④有其他系統腫瘤患者。本研究獲得醫院倫理委員會批準(批號：2017NL-093-02)，受檢者接受超聲檢查前簽署知情同意書。

1.2設備與檢查方法采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，應用L12-5及L9-3變頻線陣探頭，脈沖反相諧波造影條件，造影劑使用聲諾維(SonoVue，Bracco)。

1.2.1常規超聲檢查應用L12-5探頭，患者去枕仰臥，雙臂上舉，暴露胸部及腋窩，以乳頭為中心順時針從外周向乳頭方向掃查，觀察腺體回聲以及有無腫塊，發現腫塊后觀察并記錄腫塊聲像圖特征。

1.2.2CEUS檢查常規超聲檢查后選取造影切面，更換L9-3探頭進行CEUS檢查； CEUS參數設置恒定，機械指數為0.06，總增益以圖像能清晰顯示皮膚及淺部韌帶回聲為標準，聚焦點置于病灶后緣。經左側肘靜脈以快速團注法推注造影劑3 mL，隨即注入5 mL等滲鹽水沖管；注射造影劑同時開啟超聲儀內置計時器，同步儲存5 min 連續動態圖像。

1.3圖像分析通過觀察病灶形態和造影特征[3-4]，并參照乳腺病灶BI-RADS-US(2013版)(www.acr.org/Quality-Safety/Resources/BIRADS)分類標準，結合相關研究經驗[3-5]，由2名經過培訓的超聲專業高年資醫師(工作10年以上)，分別用常規超聲和聯合CEUS對所納入乳腺腫塊進行分類，見表1。各自工作獨立完成，并對最終病理結果不知情。

表1常規超聲和超聲造影對乳腺腫塊分類的特征依據

方法病灶超聲學特征常規超聲2類:乳腺組織退化,鈣化的纖維腺瘤,多發的分泌性鈣化,含脂肪的病變,積乳囊腫和混雜密度的錯構瘤,乳腺內淋巴結,血管鈣化,植入假體或與手術相關的結構扭曲3類:病灶呈橢圓形或大分葉狀,邊緣光整,平行生長;單發復雜囊腫;簇狀小囊腫4類:依據病灶邊緣(模糊、分葉、成角、毛刺)、形態(不規則)、回聲(不均)、生長方式(非平行生長)和周圍結構(腺體扭曲、皮膚改變),符合上述一項歸為4a,兩項歸于4b,三項歸于4c5類:分類4中參考項,符合三項以上者超聲造影良性可能:均勻增強、造影后邊界清晰、范圍無擴大、邊緣無蟹足樣或放射狀增強,滿足以上特點BI-RADS-US 2類及3類保持不變,而4～5類可降至3類惡性可能:高增強、增強不均勻、可見部分充盈缺損、增強掃描后徑線擴大、邊緣增強呈蟹足狀或放射狀,滿足2條及2條以上者,原BI-RADS-US 2類和3類升至4A類;4類及5類保持不變

1.4統計學分析采用SPSS 22.0處理軟件(IBM SPSS Inc., Chicago, IL, USA)。定性資料(基于ACR-BI-RADS-US評分標準的分類變量)以構成比的形式表示。常規超聲和聯合CEUS評級之間的比較(病例數按類別的分布)，采用χ2檢驗評價兩者間差異。以病理結果為金標準，采用受試者工作特征(ROC)曲線，通過比較曲線下面積(AUC)評價常規超聲、聯合CEUS對乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷能力，通過計算約登指數(敏感性+特異性-1)，找出各自截斷點(cut-off)。以P≤0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1常規超聲和聯合CEUS對病灶的分類比較基于BI-RADS-US評分標準，聯合CEUS技術后，對247例腫塊的分類發生變化，表現為3類和5類病例數增多(3類增加40例、5類增加49例)、4類病例數減少(4a減少76例、4b減少7例、4c減少4例)。常規超聲和聯合CEUS對乳腺腫塊的BI-RADS-US分類(病例數按類別的分布)差異有統計學意義(χ2= 94.79,P<0.01)。見表2。

表2常規超聲與聯合超聲造影對247例乳腺腫塊的分類比較

方法BI-RADS-US分類n(%)病理結果(n)良性惡性常規超聲26(2.4)513106(42.9)86204a99(40.1)64354b19(7.7)3164c10(4.1)1957(2.8)25超聲造影24(1.6)313146(59.1)13794a23(9.3)1494b12(1.6)2104c6(4.9)15556(22.7)452

2.2依據病理結果比較兩種方法對良惡性腫塊的鑒別診斷效能ROC曲線顯示，聯合CEUS評級方法對247例乳腺腫塊的良惡性鑒別診斷效能優于常規超聲，AUC分別為0.908、0.722(Z=3.56，P<0.01)。2種方法對應的cut-off均為4c，聯合CEUS后與常規超聲對惡性腫瘤的診斷比較，敏感性：88.4%vs75.6%，特異性：87.0%vs56.5%，約登指數：0.754vs0.321。見圖1。

圖1 ROC曲線比較常規超聲和聯合超聲造影對乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷能力

3 討 論

依據常規超聲的BI-RADS-US分類主要根據病灶的形態、縱橫比、邊緣特點、微鈣化、后方回聲及與周圍組織的關系等特點，但是由于部分良惡性病變的常規超聲特點存在重疊，使BI-RADS-US分類會出現判定困難或錯誤判。乳腺良惡性腫塊的血管數量和構成具有差異性[5-6]，惡性腫塊能刺激病灶及周圍血管生成，新生的毛細血管豐富但內皮細胞不完整，極易形成毛細血管網和動靜脈瘺；良性腫塊的血管來自周圍正常的血管，有著較完整的淋巴回流系統，不易形成血管網和動靜脈瘺[7-8]。CEUS將微泡造影劑注入血管內，通過非線性成像技術，能將管徑<200 μm 微小血管顯示清楚，能動態觀察目標靶區微循環的灌注情況，從而更真實地反映病灶的形態學特點和病灶范圍的變化，有利于對病灶的良惡性做出鑒別診斷。

近年，有學者采用定量增強參數區分乳腺良惡性腫塊，但存在樣本量相對較小，技術參數不統一的缺陷，定量參數的獲取受限于血液動力學函數，其標準化仍難以實現。曾錦樹等[9]對49個乳腺腫塊進行研究，結果顯示惡性病灶開始強化時間、峰值強化時間以及峰值強度分別為6.72 s、15.37 s和9.41 db；劉忠偉等[10]對84個乳腺腫塊的CEUS研究，惡性腫塊組相應定量參數9.18 s、17.94 s和17.62 db；馬淑梅等[11]觀察58個乳腺腫塊的CEUS參數，其惡性組峰值強化時間32.31 s，峰值強度27.56 db。本研究采用朱巧英等[5]類似的研究方法，參照腫塊的強化模式結合BI-RADS-US評分系統對乳腺腫塊進行分類，此次研究共納入247個乳腺腫塊，BI-RADS-US分類涵蓋了2～5級共6個類別，較朱巧英等[5]研究更全面。有研究[12-13]認為，乳腺惡性腫塊的增強特點是造影劑分布不均勻、有局部灌注缺損、病灶周圍有放射樣增強血管；左文思等[2]采用CEUS對65例乳腺腫塊的研究認為造影后病灶范圍的擴大是惡性腫塊的特異表現(敏感性79.55%、特異性85.71%)。

結合上述結論，本研究中參照了病灶內強化程度、造影劑分布的均勻性、造影后病灶邊緣及范圍的變化、與周圍組織關系、有無粗大滋養血管等觀察指標，用來修正基于常規超聲的對乳腺腫塊的BI-RADS-US評分，結果顯示CEUS能夠獲取乳腺腫瘤血供、新生血管網等信息，彌補常規超聲的不足，提高了對乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷能力。結合前人研究[4-5]，筆者認為乳腺腫塊的生物學特性決定其強化特征：惡性腫塊生長速度快新生毛細血管多(強化明顯且多呈高增強)、新生血管極易形成毛細血管網和動靜脈瘺(所以廓清快，多呈“快進快出”模式)、呈浸潤性生長(表現為造影后病灶范圍擴大及邊緣毛刺)；當新生血管(表現為病灶周圍粗大扭曲血管)不能滿足腫塊生長時，出現壞死(表現為不均勻強化)；而新生血管內皮結構的不完整造成的通透性差異(表現為灌注不一致)。

本研究中采用的CEUS技術是基于病灶區新生血管和微循環的重構，觀察其灌注改變的情況，對腫塊內細胞微結構的變化無法評價[14]，而超聲彈性成像可以評估乳腺腺體內不同組織成分的硬度差異，從而對乳腺良惡性病變做出鑒別[15-18]。因此，將CEUS和超聲彈性成像聯合應用于乳腺病變的評估，將是下一步研究方向。

本研究采用聯合CEUS技術基于BI-RADS-US評分系統，對乳腺腫塊病灶進行評分和良惡性預估，結合最終病理，結果顯示CEUS能夠補充病灶的微循環和灌注信息，提高對良惡性病灶的鑒別診斷能力，指導臨床推廣使用。