早期血糖水平波動評估呼吸機相關性肺炎合并高血糖患者的預后價值

朱正國，劉 飛，徐非凡

0 引 言

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP) 是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發癥之一，可導致患者死亡率升高[1]。此外重癥患者常發生應激性高血糖，也可增加重癥患者死亡率[2]，因此推測VAP合并應激性高血糖的重癥患者預后可能更差，但缺乏相應的評估指標。目前預測重癥患者預后多采用 APACHE II評分系統，但該評分系統基于患者入院時的疾病狀態做出評分，具有不可調控性，而發生高血糖的VAP患者已經過一段時間治療，APACHE II評分可能對該類患者的預后評估價值有限。此外APACHE II評分在實際臨床應用中存在對患者的選擇偏差，如不適用于多器官功能障礙綜合征或心力衰竭等重癥醫學科常見病例。尋找具有預后預測價值的指標是重癥醫學研究的熱點之一，近年來有不少研究發現血糖波動與危重癥患者的死亡率有關[3]，部分指標具有一定的預后預測價值[4]。目前尚未見血糖波動用于VAP合并高血糖重癥患者預后預測的報道，本文旨在評估VAP發病早期(48 h)多種血糖波動指標對VAP合并高血糖患者的預后預測意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象收集2014年1月至2016年12月在我院ICU住院期間被診斷為VAP合并應激性高血糖的患者，應激性高血糖的定義為確診VAP后48 h內至少2次隨機血糖>11.1 mmol/L，VAP診斷標準參照中華醫學會重癥醫學分會制定的指南[5]。同時排除滿足以下任一條件的病例：①年齡<18周歲；②既往為糖尿病患者；③急性胰腺炎或胰腺癌患者；④腦死亡或農藥中毒患者；⑤家屬放棄治療患者；⑥相關資料不完整的患者。最終共42例患者納入本研究，收集研究對象相關資料并根據患者轉歸情況分為生存組(n=20)和死亡組(n=22)。本研究通過醫院倫理委員會批準(批準號：201505)，所有患者均充分知情同意。

1.2血糖監測及血糖波動的評價每4 h采用強生倍優型血糖儀檢測一次指尖末梢血血糖值，根據各個時間點的血糖值計算診斷為VAP后48 h的血糖波動指標：①初始血糖：診斷為VAP后的首次血糖；②平均血糖：診斷為VAP后48 h內的血糖平均值；③血糖標準差：診斷為VAP后48 h內的血糖標準差；④血糖變異系數：血糖標準差與血糖平均值的比；⑤最大血糖波動幅度：最大和最小血糖值之差；⑥平均血糖波動幅度[6]：以第一個大于一個血糖標準差的血糖波動幅度方向為準，計算各個有效血糖波動幅度并計算平均值，得到平均血糖波動幅度；⑦血糖不穩定指數[4](GLI)，GLI=[∑(ΔBG2/Δh)]/d(ΔBG 表示相鄰2次血糖的差值，Δh 表示相鄰2次測血糖時間間隔，d表示總的測量血糖的天數，本研究中d=2)。

2 結 果

2.1一般資料比較2組間性別、年齡和住院天數分布差異無統計學意義(P>0.05)，死亡組APACHE Ⅱ評分顯著高于生存組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1呼吸機相關性肺炎合并高血糖患者一般資料比較

項目生存組(n=20)死亡組(n=22)性別[男,n(%)]18 (60.00)17 (53.12)年齡(歲)59.33±16.6361.47±17.43住院天數(d)12.00±7.4913.94±7.47APACHE Ⅱ評分18.23±4.5826.03±7.01?與生存組比較,?P<0.01

2.2血糖波動指標的比較2組初始血糖、血糖變異系數差異無統計學意義(P>0.05)，死亡組平均血糖、血糖標準差、最大血糖波動幅度、平均血糖波動幅度和血糖不穩定指數高于生存組(P<0.05)，見表2。

指標生存組(n=20)死亡組(n=22)初始血糖(mmol/L)8.71±2.758.58±3.13平均血糖(mmol/L)8.83±1.5310.07±2.94?血糖標準差2.21±0.732.61±0.76?變異系數0.25±0.060.27±0.06最大血糖波動幅度(mmol/L)8.53±1.6910.45±2.58?平均血糖波動幅度(mmol/L)3.91±1.784.95±1.79?血糖不穩定指數14.59±8.7024.14±9.99?與生存組比較,?P<0.05

2.3血糖波動指標對VAP合并高血糖患者預后預測分析血糖不穩定指數和最大血糖波動幅度在預測VAP合并高血糖患者預后的曲線下面積大于0.7，AUC從大到小依次為：血糖不穩定指數、最大血糖波動幅度、血糖標準差、平均血糖波動幅度、平均血糖、變異系數和初始血糖，見表3,圖1。

表3血糖波動指標用于預測呼吸機相關性肺炎合并高血糖患者預后的ROC分析

指標曲線下面積95%CI閾值特異度(%)敏感度(%)初始血糖0.5160.368～0.66411.28586.6728.12平均血糖0.6580.519～0.7979.58076.6756.25血糖標準差0.6690.532～0.8062.14050.0081.25變異系數0.5650.420～0.7090.28880.0034.38最大血糖波動幅度0.7260.598～0.85410.86593.3346.88平均血糖波動幅度0.6600.524～0.7974.08560.0068.75血糖不穩定指數0.7810.664～0.89914.28563.3387.50

圖1 血糖波動指標用于預測呼吸機相關性肺炎合并高血糖患者預后的ROC分析

3 討 論

自2006年Egi等[7]首次發現血糖波動與危重癥患者短期生存率有關，血糖波動及血糖控制逐漸應用到重癥患者的預后預測及臨床醫護指導[8]。評價血糖波動有多個指標，不同的指標反應了血糖不同方面的變化特征[9]，對不同疾病的臨床意義不同。黃金鑫等[10]發現平均血糖波動幅度與2型糖尿病合并急性腦梗死患者的神經功能缺損評分最為相關。黃航航等[11]發現在重癥肺炎患者中血糖不穩定指數比其他血糖波動指標更具有預后預測價值。這些研究結果均提示不同的血糖波動指標適用的疾病類型可能不同，應根據臨床研究結果選擇某一疾病的最佳預后預測指標[12]。VAP和應激性高血糖均是ICU科常見的并發癥，兩者均能導致患者不良預后。

本研究通過比較不同臨床轉歸患者VAP發病早期(48 h)的血糖波動情況，發現生存組和死亡組組間平均血糖高于生存組，提示血糖升高更顯著的VAP合并高血糖患者預后不良。應激性高血糖是因疾病引起的一種病理現象，但高血糖反過來能夠影響機體的生理活動，導致不良預后的風險升高，但其機制尚不明確，多數學者認同氧化應激學說和滲透壓學[13]。氧化應激學說認為波動性高血糖或持續性高血糖能夠引起機體的氧化應激反應，損害線粒體的結構和功能，導致細胞水平的損傷。此外高血糖還會引起大量的促炎細胞因子的釋放，引起凝血功能紊亂和血管反應性異常等損傷。滲透壓學說則認為血糖的波動可能導致血漿滲透壓的改變，從而造成細胞內外滲透壓差并導致組織細胞和器官的損傷。

高血糖可導致重癥患者不良并發癥發生率和死亡率上升[14]，重癥患者出現應激性高血糖或提示預后不良。與高血糖相比，血糖波動性因受胰島素抵抗、組織灌注水平改變、細胞內環境變化、醫源性因素以及精神狀態不穩定等多種因素的影響，更能反映病情變化，同時血糖波動比高血糖對機體的不良影響更大，血糖波動可能具有更高的臨床價值[15]。近年來血糖波動對疾病進展、患者預后等研究受到越來越多的關注，對重癥患者血糖波動監測及控制也具有重要的臨床意義[16]。目前評價血糖波動的指標主要有：血糖標準差、血糖變異系數、最大血糖波動幅度、平均血糖波動幅度、血糖不穩定指數等。本研究發現在生存組和死亡組間血糖變異系數差異無統計學意義，但死亡組血糖標準差、最大血糖波動幅度、平均血糖波動幅度和血糖不穩定指數均高于生存組，進一步發現不同的血糖波動指標對VAP合并高血糖患者的預后預測價值不同，其中血糖不穩定指數和最大血糖波動幅度預測價值較佳。

早期研究多采用血糖標準差和血糖變異系數評估血糖波動性，發現血糖波動性與死亡率上升及住院時間延長相關[7]。變異系數可以使血糖波動的程度標準化，使不同血糖水平的患者間具有可比性，然而本研究中生存組和死亡組間血糖變異系數并無差異，這可能與本研究以高血糖重癥患者為研究對象，個體間離散程度小有關。最大血糖波動幅度是觀察期內血糖最大值和最小值之差，缺點是不能充分利用血糖監測值的全部信息，本研究發現最大血糖波動幅度對VAP合并高血糖患者的預后預測具有一定的價值。以往研究發現血糖波動過程中常合并有高血糖或低血糖的出現，高血糖或低血糖均為不良預后的危險因素。本研究每4 h檢測一次血糖，能及時發現受試者血糖波動過程中的低血糖，患者病情不穩定，血糖波動幅度更大，預后越不良。平均血糖波動幅度的概念及計算方法存在一定的爭議，常用于糖尿病患者的血糖波動評估，本研究中該指標用于預測預后的價值不高，可能與該指標計算方法有關，該指標以第一個有效波動確定方向，而波動幅度大于一個標準差但方向相反的波動不計算在內，未能充分利用血糖的波動數據。血糖不穩定指數近年來逐漸被用于重癥患者不良預后的風險預測，該指標綜合了血糖變化的幅度和速度，并兼顧所測血糖的時間序列及時間間隔等因素，充分反應重癥患者血糖波動性[17]。本研究發現血糖不穩定指數用于預測VAP合并高血糖重癥患者預后價值較高，或可用于該類患者的不良預后的預測。

綜上所述，本研究通過對早期血糖波動進行監測，發現VAP合并高血糖患者生存組和死亡組間部分早期血糖波動指標差異顯著，其中血糖不穩定指數和最大血糖波動幅度對預測VAP合并高血糖患者的預后具有一定的價值。該結果提示早期血糖不穩定指數和最大血糖波動幅度顯著升高的患者預后不良的風險升高，可在早期對該類患者不良預后提示預警，以便做好相應的醫護工作。