肺癌首次鉑類化療所致惡心嘔吐現狀及心理狀況分析*

牟倩倩，劉珊珊，汪秀云，李俊英

(四川大學華西醫院:1.腹部腫瘤科；2.傳染科；3.胸部腫瘤科，成都 610041)

肺癌是目前世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一。據2015年全球癌癥統計數據顯示[1]，2012年新發肺癌病例數約180萬，占總體癌癥發病率的13%，是全球男性、發達國家女性癌癥病死率最高的病種。我國癌癥統計最新數據顯示[2]，2015年肺癌新發病例數約73.3萬，死亡病例數約61.0萬，其發病率和病死率仍居第1位。目前鉑類化療藥物是肺癌化療的主要方案，且NCCN指南指出[3]，順鉑和卡鉑分別為高致吐和中致吐的化療藥。因此鉑類化療導致的惡心嘔吐是最常見，也是最令患者恐懼的不良反應之一，不但使患者的生活質量降低，導致化療藥物減量或推遲化療，影響療效，還會影響患者的心理狀況，容易產生焦慮抑郁、心理痛苦等不良情緒[4]。本研究探討肺癌患者鉑類化療所致惡心嘔吐現狀及影響因素，比較患者化療前后心理狀況的變化，為臨床制訂止吐方案及心理干預措施，促進患者心理康復提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2016年5-11月收治入院且首次行鉑類化療的肺癌患者192例，符合納入排除標準共185例。納入標準：(1)經組織病理學診斷確診為肺癌且首次接受含鉑類化療藥物(順鉑、卡鉑)的化療方案；(2)年齡大于或等于18歲；(3)預期壽命大于3個月；(4)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)非化療因素導致惡心嘔吐；(2)使用阿瑞匹坦止吐藥；(3)病情危重不能完成調查；(4)有精神病史(如精神分裂癥、焦慮癥、抑郁癥、失眠癥、強迫癥、恐怖癥等)；(5)有顱內轉移、意識模糊、失語、智障等原因導致溝通交流障礙，無法正常作答。

1.2方法

1.2.1研究方法 本研究采用橫斷面調查和前瞻性臨床觀察的方法，對符合納入及排除標準的研究對象知情同意后展開調查。(1)患者入院后化療前進行一般資料問卷及醫院綜合焦慮抑郁量表和心理痛苦篩查工具的填寫，評估患者化療前的心理狀況；(2)在化療期間，每天觀察和記錄患者的惡心嘔吐情況；(3)1個周期的化療結束后再次用醫院綜合焦慮抑郁量表和心理痛苦篩查工具評估患者的心理狀況。研究者采用統一的指導語說明填寫要求和保密原則，以及研究目的意義和相關注意事項等。問卷填寫完成后立即收回，并對問卷進行逐一核查和整理，有缺失項且無法補全者視為無效問卷。

1.2.2研究工具 一般資料調查問卷：由研究者自行設計，內容包括：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、吸煙飲酒情況、合并慢性病情況(主要為高血壓、糖尿病、冠心病)、肺癌病理類型、臨床病理分期(2009年抗癌聯盟TNM分期)、止吐藥使用情況等。

醫院焦慮抑郁量表(HADS)：該量表為14個條目的自評量表，由焦慮和抑郁兩個分量表組成，各包括7個條目，均采用Likert 4級評分(0～3分)，將2個分量表各條目的分值相加，分數越高表明焦慮或抑郁癥狀越嚴重。根據文獻[5-6]，本研究以9分為臨界值，當兩個分量表得分為9分以上，則判斷為焦慮或抑郁陽性癥狀。整體HADS分值劃分標準為：0～14分屬正常狀態，15～42分屬心理痛苦癥狀。HADS有較好的信度，以及較好的結構效度。

心理痛苦溫度計(DT)：它被NCCN推薦用于癌癥患者心理痛苦的篩檢和管理，是類似于視覺模擬評分尺的單一條目的心理痛苦自評工具，以0～10分表示心理痛苦程度，0表示無心理痛苦，10分表示極度心理痛苦。指導患者圈出最符合她/他近1周所經歷的平均痛苦水平的數字。按照文獻[7]，本研究將DT≥4分作為患者心理痛苦的陽性癥狀。

RINVR：該量表是由RHODES等[8]在1984年編制，1999年與MCDANIEL[9]修訂，量表共有8個條目，3個維度(癥狀經歷時間、癥狀發生頻率、癥狀嚴重程度)，每個維度針對3個癥狀(惡心、嘔吐、干嘔)各有不同條目和不同分值相對應，量表采用Likert 5級評分法，0～4分分別代表“完全沒有”“有一些”“中等程度”“十分明顯”和“非常嚴重難以忍受”。計分時累加，最小值0分，最大值32分。各維度分值越高，表示患者惡心嘔吐程度越嚴重。2002年，RINVR被中國北京癌癥研究所和中國醫學科學院的專家翻譯成中文[10]，并進行了中文版RINVR量表的信效度測定，Cronbach′s系數為0.95，表明該量表具有良好的信效度。

2 結 果

2.1一般資料 185例肺癌患者中，男138例(74.6%)，女47例(25.4%)，平均年齡(56.7±9.2)歲；有吸煙史94例(50.8%)，已婚患者比例較高(95.1%)；合并1種及以上慢性病38例(20.5%)，既往手術占31.9%；臨床分期主要集中在Ⅲ、Ⅳ期，分別占41.6%、39.5%，而Ⅰ期患者僅3.2%，見表1。所有患者在化療前均使用常規性止吐治療(胃復安+苯海拉明+賽格恩)。

表1 患者一般資料

續表1 患者一般資料

2.2肺癌患者化療前后的心理狀況 化療前，焦慮陽性癥狀(HADS-A≥9分)和抑郁陽性癥狀(HADS-D≥9分)患者各32例(17.3%)，心理痛苦的陽性率(DT≥4分)為27.0% (50/185)；化療后，焦慮陽性癥狀(HADS-A≥9分)患者50例(27.0%)，抑郁陽性癥狀(HADS-D≥9分)患者45例(24.3%)，心理痛苦的陽性率(DT≥4分)為49.2%(91/185)。化療后，患者的焦慮抑郁情緒和心理痛苦水平較化療前嚴重(P<0.05)，見表2。

表2 肺癌患者化療前后心理狀況比較

2.3患者惡心嘔吐發生情況 79例(42.7%)化療期間發生急性惡心嘔吐，114例(61.6%)發生延遲性惡心嘔吐。急性惡心嘔吐患者消化道癥狀評分(8.06±7.76)分，延遲性惡心嘔吐患者(10.24±7.07)分。Spearman相關分析顯示，化療后患者焦慮抑郁和心理痛苦評分與患者延遲性惡心嘔吐嚴重程度呈正相關(r=0.246、0.234、0.344，P<0.01)。

表3 肺癌患者化療所致惡心嘔吐情況的單因素分析

2.4單因素分析 性別、吸煙情況對患者急性惡心嘔吐與延遲性惡心嘔吐差異均有統計學意義(P<0.05)，年齡和飲酒情況對患者急性惡心嘔吐差異有統計學意義(P<0.05)。而文化程度、婚姻狀況、是否手術、是否合并慢性疾病、臨床分期及病理分型對急性惡心嘔吐和延遲性惡心嘔吐無影響(P>0.05)，見表3。

2.5多因素回歸分析 女性患者的急性惡心嘔吐評分、延遲性惡心嘔吐評分高，見表4、5。

表4 急性惡心嘔吐的多元線性回歸分析

表5 延遲性惡心嘔吐的多元線性回歸分析

3 討 論

化療所致惡心嘔吐是腫瘤患者化療過程中最常見的不良反應之一，它嚴重降低患者生存質量，影響患者心理健康。本研究發現，肺癌患者首次化療后焦慮抑郁及心理痛苦評分高于化療前。陳燕等[11]發現，化療后心理痛苦較化療前減輕，與本研究結果不一致，可能與研究對象、化療方案及時間節點不一致有關，本研究的研究對象為初次化療的肺癌患者，化療方案為鉑類中高致吐風險化療，患者的惡性嘔吐癥狀較重，因此加重了患者的焦慮抑郁和心理痛苦等不良情緒。邱良枝等[12]的研究結果顯示，大部分肺癌術后化療患者存在心理痛苦，以中度為主，指出化療療程是影響患者心理痛苦程度的重要因素，即第1次、第2次化療患者的心理痛苦程度高于3次及以上化療者，第1周期化療惡心嘔吐結果影響患者心理，與本研究結果基本一致。在調查中發現部分患者表示發生惡心嘔吐為正常現象，需要忍受，沒有必要采取額外干預，這種現象體現出患者對惡心嘔吐認識和重視程度不足，也說明在診療過程中臨床醫生、護士和患者的交流可能存在不足，因此對于初次化療的癌癥患者，護理人員在關注化療不良反應的同時還應及時評估患者對化療的認知情況，在進行化療前做好充分的健康教育和適當的心理輔導，降低患者的軀體和心理不適。

本研究發現，急性惡心嘔吐發生率為42.7%，延遲性惡心嘔吐發生率為61.6%。HILARIUS等[13]的研究顯示，患者的急性惡心嘔吐和延遲性惡心嘔吐的發生率分別為39%和68%，與本研究結果基本一致；周婷等[14]發現，多日化療所致惡心嘔吐的高發時期及嚴重時期為化療結束當天至化療結束后第2 天，即為延遲性惡心嘔吐，發生率高達60.0%，與本研究結果一致。因此，對于接受中高致吐風險化療的患者而言，醫護人員不但要關注患者剛開始化療時的反應，更應該多關注患者在化療結束后的反應情況，并予以及時恰當地處理，進而降低患者延遲性惡心嘔吐的發生率。

Spearman相關分析顯示,化療后患者焦慮抑郁和心理痛苦評分與患者延遲性惡心嘔吐嚴重程度呈正相關(P<0.01)。周婷等[14]的研究發現在延遲期，單因素分析中顯示化療前焦慮與惡心嘔吐相關，焦慮越嚴重，患者惡心嘔吐的癥狀也越重，與本研究結果一致。MOLASSIOTIS等[15]研究提出，焦慮狀態為惡心嘔吐的高危因素；YAP等[16]研究發現，患者的焦慮狀態能預測化療所致惡心嘔吐的發生情況；另一項澳大利亞的研究數據則顯示[17]，化療前情緒低下與惡心嘔吐高發生率相關。由此可見，焦慮、抑郁、心理痛苦等不良情緒與患者發生惡心嘔吐有關，但不是獨立預測因素。對于首次化療且出現焦慮、抑郁、心理痛苦等不良情緒的患者，醫生及護士應給予更多的關注，及時進行心理疏導，告知化療的注意事項及不良反應，提高患者對化療的認知，減輕患者的焦慮，進而降低患者惡心嘔吐的風險。

本研究多因素分析結果顯示，女性患者的急性和延遲性惡心嘔吐癥狀較男性患者更嚴重(β=-0.713、-0.450)，而單因素分析結果顯示年齡、吸煙史、飲酒史是急性惡心嘔吐的影響因素。有研究顯示女性肺癌患者較男性的心理痛苦程度更重[18]，而心理狀態又會影響患者惡心嘔吐的發生，此外本研究中女性患者的年齡為27～75歲，均已婚，且大部分已生育，有妊娠嘔吐史。有研究顯示，妊娠嘔吐史是化療所致惡心嘔吐的高危因素[19]。SEKINE等[20]研究發現，女性、年齡小于55 歲、無酒精攝入史及無吸煙史與急性期惡心嘔吐相關，而僅有女性患者與延遲期惡心嘔吐相關聯。BABA等[21]研究顯示，性別是延遲性惡心嘔吐的獨立危險因素，女性患者更容易發生延遲性惡心嘔吐，與本研究基本一致。根據現有的研究結合本次研究結果分析認為，性別因素對癌癥患者化療所致惡心嘔吐具有重要影響，臨床上更需要關注女性患者。

癌癥患者惡心嘔吐具有相應的高危因素，這也是臨床患者對同樣的化療方案惡心嘔吐反應不一致的主要原因，而各項研究中提及的高危因素主要包括有年齡、性別、酒精攝入史、焦慮、妊娠嘔吐史、暈動癥史、既往惡心嘔吐史等，但各研究結果差異性較大，可能與研究對象的選擇和條件不一致相關，這也提示某些高危因素并不具有持續預測性或僅與某些特定人群有關，因此需要進一步的研究予以論證。

本研究仍存在一些不足之處：(1)還有一些因素沒有考慮到，如妊娠嘔吐史、暈動病史等，這些因素在一些研究中已明確為化療所致惡心嘔吐的高危因素；(2)由于患者文化層次和對問卷、量表理解程度不一，可能存在不能真實反映自身感受的情況，對結果產生一定的偏倚；(3)本研究將順鉑和卡鉑兩種化療藥物統一歸為鉑類化療藥物，沒有分開加以說明，對結果有一定的偏倚，加上樣本量有限，因此對于化療所致惡心嘔吐的高危因素分析證據等級有限。鑒于以上的不足，應不斷完善，在惡心嘔吐的危險因素研究的基礎上，進行非藥物止吐干預方法的臨床隨機對照研究，為臨床醫護人員的臨床決策和護理措施提供理論依據。

綜上所述，首次化療的肺癌患者由于對疾病的恐懼，以及擔心化療的不良反應，容易產生焦慮、抑郁、心理痛苦等不良情緒，所以，在化療前和化療期間，患者的心理狀況需引起臨床醫護人員的高度重視，患者對化療的疑慮要耐心解答，及時溝通，減輕患者的焦慮。行鉑類化療的肺癌患者，其急性和延遲性惡心嘔吐的發生均與性別有關，因此對于女性患者，醫護人員在進行健康教育時要給予更多的關心，采用一些心理干預方法如冥想、音樂療法等對患者進行心理輔導，關注患者的感受，使其減輕壓力，最終降低化療所致惡心嘔吐的發生率。