后腹腔鏡二次腎臟手術治療效果研究*

張桃桃，李云飛，張少峰，甘 偉，張正龍，季輝華，陳 勝，王天寶，劉 云

(湖北醫藥學院附屬人民醫院泌尿外科，湖北十堰 442000)

在臨床工作中，有相當部分有腎臟及腎上腺手術史的患者因病情需要需行二次手術治療。對于這些患者，由于上次手術會促進組織粘連及瘢痕的形成、解剖學標志位置的改變及腸管粘連及固定于腎區的腹膜或腎周脂肪等，這些均會使腹腔鏡手術的空間建立和組織解剖分離困難。因此常規采用開放手術，然而，開放手術具有創傷大及恢復慢等諸多缺點。隨著后腹腔鏡手術的日益成熟及手術技能的提高，本研究收集8例具有同側腰部開放或后腹腔鏡手術史的經二次后腹腔鏡途徑的腎臟手術，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年5月至2017年3月共8例具有經腰后腹腔手術史的患者行二次后腹腔鏡手術，其中男5例，女3例，年齡35～69歲，中位數50歲。本次手術距上次手術間隔0.25～9.00年，中位數2.25年，其中開放手術3例，腹腔鏡手術5例。6例為腎萎縮無功能腎單純性腎切除；1例為腎囊腫復發行腎囊腫去頂減壓術，1例為腎癌行部分切除術后局部復發行腎癌根治。病例情況見表1。

表1 8例患者手術情況

1.2手術方法 氣管插管靜脈復合麻醉，健側臥位，盡量升高腰橋拉開骼嵴與肋弓的距離大于或等于9 cm，操作通道位置可稍避開上次手術的瘢痕部位(可根據術前CT判斷)，第1個操作孔(a點)緊貼第12肋下腋后線作1.5 cm切口，手指逐層分離皮下組織及肌肉至腰背筋膜層面，然后用中彎鉗刺破腰背筋膜后進入后腹膜外腔，腹腔鏡直視下觀察見到腹腔外脂肪后，用手指擴張分離滿意后(若有明顯粘連位置暫不強行推開)，放入自制水囊，打水600 mL并保留5 min放水。第2個操作孔(b點)：骼嵴上緣作1 cm切口置入觀察鏡。第3個操作孔(c點)：腹腔鏡監視下于11肋尖前緣作0.5(左側)或1.0 cm(右側)的切口。上述a、b及c點見圖1A。若能辨認有明顯的腹膜外脂肪，首先可清除腹膜外脂肪經a點拿出體外，超聲刀靠近腰大肌表面打開腎后筋膜，上至膈頂，下至骼窩水平，向脊柱方向游離腎周脂肪并將其推向腹側暴露及處理腎蒂，腎蒂的處理方法為：右側首先找到下腔靜脈，沿腔靜脈表面游離看到騎跨于下腔靜脈表面的腎動脈，見圖1B。左側首先找到生殖靜脈或輸尿管，沿生殖靜脈或輸尿管游離至腎門處找到腎動脈，見圖1C、D。找到及游離腎動脈后，大號Hemo-lock處理腎動脈并離斷，然后在其后下方游離出腎靜脈，加大號Hemo-lock處理腎靜脈完成腎臟背側的游離。腹側腎癌根治以腹膜為標志，單純腎切除則以腎臟為標志進行游離與背側匯合直至整個腎臟及腎周脂肪切除。整個游離過程中遵循先從解剖部位相對安全及簡單、粘連輕的部位游離，以便認清解剖層次，在腎動脈控制后粘連嚴重部位可行包膜下游離。二次腎囊腫手術相當簡單，尋找到腎臟后可根據術前CT定位，直達病變部位進行手術。術后腎區常規留置引流管。

2 結 果

8例手術中，7例手術成功，手術時間35～260 min，平均125 min；術中出血量20～420 mL，平均136.88 mL，所有患者手術順利，無輸血、無實質及空腔臟器損傷。術后患者恢復順利，術后2～3 d胃腸道功能恢復，逐漸恢復正常飲食。術后2～4 d拔除腹膜后引流管，術后5～14 d出院，平均7 d出院。術后病理：1例腎結核，4例無功能萎縮腎，1例無功能膿腎，1例顆粒型腎細胞癌，1例腎囊腫。隨訪3～72個月，平均15個月，患者恢復良好，腎囊腫及腫瘤未見復發。1例中轉開放手術，該患者3個月前因左側UPJO行離斷成形術，術后腎積水無緩解及繼發腎積膿，手術中因腎門處嚴重粘連，腎蒂血管無法游離，游離腎臟下極粘連部位時進入包膜下，導致出血及視野不清而中轉開放手術，開放手術順利，無腹腔臟器損傷，術后5 d胃腸道功能恢復，術中出血420 mL，術后3 d拔除腹膜后引流管，術后14 d出院。

A：術后3個月切口外觀，a點為左側腋后線肋緣下切口，b點為11肋尖前緣下方切口，c點為腋中線骼嵴上方切口；B：右側下腔靜脈法尋找腎蒂，RA為右腎動脈，IVC為下腔靜脈；C：左側生殖靜脈法尋找腎蒂，GV為左生殖腺靜脈，RA為左腎動脈；D： 輸尿管法尋找腎蒂，Ure為左側輸尿管，RA為左腎動脈

圖1后腹腔鏡二次腎臟手術關鍵要點操作圖解

3 討 論

有腹膜外腎臟手術的患者，再次行腹腔鏡手術時常采用經腹腔途徑[1]，可以避免原手術粘連部位，降低氣腹建立的難度，再加上腹腔操作空間大、解剖標志清楚等優點。但是它也有諸多的不利因素，如會形成腹腔內粘連、尿液污染腹腔、腹腔臟器損傷風險及增加腸管內疝的風險[2-3]。然而，經后腹腔鏡入路因不進入腹腔，無術后腹腔粘連風險，也不會有尿液污染腹腔的風險[4]。由于不需要牽拉腸管及腹腔內實質臟器，因而降低了腹腔內臟器的損傷風險，再加上術中無需游離腸管而暴露泌尿系器官，術后腸梗阻發生風險少，也縮短了其恢復時間[5]。其次，腎臟是后腹腔臟器，相當固定于后腹腔，其與周圍臟器及大血管毗鄰泌尿外科醫師所熟悉，尤其是可直接處理腎動脈，無需像經腹腔入路那樣首先游離腎靜脈而顯露腎動脈，增加了腎靜脈的損傷概率[6-7]。

鑒于后腹腔入路的諸多優點，本研究對于二次手術仍選擇后腹腔途徑。然而，要順利完成二次后腹腔鏡手術首先需建立滿意的后腹腔空間，我們的經驗總結如下，首先，在通道穿刺時，可根據術前CT影像盡量避開原瘢痕組織中穿刺，A點的切口應稍大，以便手指活動能感知穿破腰背筋膜后的突破感，一旦突破腰背筋膜進入后腹腔，手指稍加分離可感覺到腹膜外脂肪，這時不急于水囊擴張，首先進入觀察鏡，若觀察到后腹膜腔有發黃的脂肪層面則提示進入后腹膜腔，否則有可能進入腰肌間層面，若誤入該層面，強行擴張可導致腰肌間隙出血，即使再找到正確的層面也會縮小后腹腔空間及導致穿刺孔周圍滲血，給后續手術帶來困難。本研究中1例過度肥胖的中青男性患者行二次腹腔鏡腎切除，體質量指數為33 kg/m2，后腹壁過度肥厚，CT測量皮膚至后腹腔間的距離為7 cm，A點穿刺過程中誤入腰肌間層面，水囊擴張后出現肌間隙廣泛滲血，尋找腎臟失敗，后雖然經超聲刀直視下打開腰背筋膜進入正確層面，但因操作空間狹小及穿刺孔周圍滲血，雖然手術成功切除腎臟，但手術時間明顯延長至260 min。其次，在后腹腔擴張方面，本研究采用8號雙手套自制雙水囊擴張后腹膜腔800 mL，一方面因為水囊擴張比氣體擴張效率更高，其次，采用的雙水囊可防止單一水囊擴張局限及其容量過大出現水囊破裂的缺點[8]。

在建立良好的后腹腔空間后，二次后腹腔鏡單純或根治性腎切除手術的成敗在于如何尋找及有效的處理腎蒂，在作者大量臨床工作經驗及結合相關文獻，尋找腎動脈方法總結如下：(1)有研究利用腰大肌與膈肌交界處的弓狀韌帶為標志[9]，定位它后可觀察到膈肌腳走行與腎動脈成一“V”字形，再結合局部組織的4個特征(牽拉、隆起、搏動、纖維)而找到位于腎背側中部、有脂肪堆隆起、搏動，并被纖維組織包裹的橫向走行的條狀結構，將纖維組織游離切斷即可觀察到銀白色的腎動脈。這一方法雙側均可適用。(2)腔靜脈標志法：右側可利用腔靜脈法定位右腎動脈[10]，術中在腎脂肪囊外先游離腎下極的腔靜脈，再沿腔靜脈向上游離，可看到橫向跨越腔靜脈的腎動脈。(3)輸尿管上段標志法，首先在腎脂肪囊外先游離腎下極的輸尿管直到腎門，然后在腎盂上方打開腎竇脂肪可定位及找到腎動脈。(4)生殖靜脈法：左側可在腎下極的輸尿管腹側找到左生殖血管，可沿它向上游離定位到左腎靜脈，一般腎動脈位于其前上方來定位腎動脈[11]。值得一提的是，上述4種方法，并不是相互機械及獨立的，術者要根據術中實際的情況，尤其對于二次后腹腔鏡患者，可能因粘連或解剖位置關系變異，無法按一種方法能有效找到腎動脈，這時需要結合多種方法才能定位腎動脈，如術中發現腰大肌與腎臟背側粘連，無法游離及看清弓狀韌帶，此時可首先游離腎下極的腔靜脈(右側)、生殖血管(左側)或輸尿管，然后可根據腔靜脈、生殖靜脈或輸尿管標志法迅速定位腎動脈。另一注意的是，術者在上述暴露腎蒂血管過程的一個重要的技巧是術者始終左手(右利手者)分離鉗要將腎臟背側推向腹側使腎門部保持一定張力，這樣才能有效看到腎蒂血管的走形及方便游離。

值得注意的是，本組中發生1例中轉開放手術，可能與上次的手術間隔太短(不足3個月)，手術部位處于急性炎癥粘連期，不利于組織分離。但隨著時間延長，原手術部位富含毛細血管的肉芽組織構成的粘連最終由無明顯血管的瘢痕組織所取代，這一過程大概需6個月[12]，因此作者建議二次后腹腔鏡腎臟手術的二次手術間隔應大于6個月。其次，二次后腹腔鏡腎臟手術在控制腎蒂前不宜過早誤入腎包膜下分離，一旦進入腎臟包膜下分離則會出現創面廣泛滲血，影響視野，增加手術難度及副損傷可能。若術中估計腎蒂難以分離，則首先從腎臟無明顯粘連處開始，粘連處可行腎包膜下分離，此時滲血較多，不要太過于驚慌，應盡快完成除腎門外的整個腎臟的游離，此時再將腎臟抬起可暴露腎蒂血管，若腎蒂血管鞘粘連無法完全分離，可將其用吸引器配合直角鉗純性分離成束后處理。本研究中這例患者，是在開展二次手術的初期，術中在控制腎蒂血管前則誤入腎包膜下，出現大出血，且此時又尚未完成腎臟的全部游離，估計難以在腹腔鏡下完成手術，作者中轉了開放手術，避免或減少術中及術后并發癥的發生。

綜上所述，同一部位二次后腹腔鏡腎臟手術是手術難度較高的一種手術，但在熟練的后腹腔技術及經驗的不斷累積下，并在適當的病例選擇下，仍然是安全、可行的，相對于開放手術，具有微創少，恢復快、組織結構清楚等優點。而相對于經腹腔入路，又具有文中所述腹膜外入路的諸多優點。