減重手術(shù)知多少

曲伸

目前，肥胖癥已經(jīng)成為全球性流行病。著名的國際醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》近日發(fā)布數(shù)據(jù)，指出全球已有1/3的人超重或肥胖，肥胖人口已達21億。其中中國超重人群達2億，肥胖人群超過9 000萬，其中1 200萬屬于重度肥胖，其數(shù)量已居世界首位。

肥胖不僅是一種病，還可以說是百病之源，可增加多種代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險，如2型糖尿病、高血壓、脂質(zhì)代謝異常、高尿酸血癥、非酒精性脂肪肝病、心血管疾病甚至腫瘤等，嚴(yán)重威脅人類健康，進而導(dǎo)致生活質(zhì)量的顯著下降。因此，減重?zé)o疑是預(yù)防和控制肥胖及相關(guān)代謝性疾病發(fā)生發(fā)展的重要舉措。

隨著人們對健康越來越重視，減肥的方法也越來越多。在減肥道路上，傳統(tǒng)的治療方式包括飲食控制、體育鍛煉、生活方式調(diào)整、心理及藥物干預(yù)等，然而傳統(tǒng)方式大多難以達到長期穩(wěn)定的減重及代謝改善的效果，而且有反彈的風(fēng)險。而減重代謝手術(shù)立竿見影及長期的代謝改善效果可以說是醫(yī)學(xué)界的里程碑，給“胖友”帶來了很大的福音，備受國內(nèi)外醫(yī)生的廣泛青睞。

何為減重手術(shù)

減重手術(shù)是目前國內(nèi)外公認(rèn)的最有效的減重及改善代謝的方法，其可持久穩(wěn)定地減輕體重，緩解甚至逆轉(zhuǎn)2型糖尿病，改善高血壓、脂質(zhì)代謝異常及睡眠呼吸暫停等，甚至可改善男性的性腺功能減退及女性的多囊卵巢綜合征。然而，我國減重代謝外科尚處于初期發(fā)展階段，對于手術(shù)適應(yīng)證的掌握、手術(shù)方法的選擇、術(shù)后的緊密隨訪與手術(shù)效果的評價尚待統(tǒng)一，各項醫(yī)療流程和指南還有待進一步摸索和完善。手術(shù)的風(fēng)險及遠期危害也初步顯現(xiàn)，如出血、吻合口漏、吻合口狹窄、傾倒綜合征及術(shù)后營養(yǎng)元素吸收不良等。因此，如何達到手術(shù)的優(yōu)化和最佳的治療效果以及術(shù)后的長期療效仍是我們臨床上需要解決的問題和追求的目標(biāo)。

減重手術(shù)與抽脂手術(shù)的區(qū)別

減重手術(shù)代謝改善的主要機制包括：

1.通過手術(shù)縮小胃體積，減少攝食量，增加飽腹感，減少食物和熱量的攝入；

2.縮短小腸功能段的長度，減少營養(yǎng)成分在腸道的吸收；

3.重建胃腸道，改變胃腸激素的分泌，從而改善糖脂代謝。

減重手術(shù)與大家常聽到的“抽脂手術(shù)”的原理是完全不同的。在美容院的網(wǎng)站及工作人員口中，常能聽說“激光溶脂術(shù)”“超聲抽脂術(shù)”及“電子抽脂術(shù)”等各種抽脂手段，其實際是通過中心負(fù)壓吸引的原理，將身體某一部位的多余脂肪破碎之后吸取出來，以此來達到減肥塑型的目的。然而抽脂手術(shù)需慎行。美國的一項最新研究顯示，抽脂手術(shù)只能抽掉肥胖者的皮下脂肪，幫助人們減輕體重，而對內(nèi)臟脂肪的改善并沒有任何作用。而內(nèi)臟脂肪堆積才是肥胖及相關(guān)代謝性疾病的元兇，因此，抽脂手術(shù)對由肥胖引起的代謝性問題如高血壓、糖尿病、心血管疾病等并沒有很好的作用。

減重手術(shù)的適應(yīng)證

根據(jù)2014年中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南，減重手術(shù)的適應(yīng)證包括以下幾點。

1. 2型糖尿病病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2。

2. 患者的體重指數(shù)（BMI）是判斷是否適合手術(shù)的重要臨床標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)體重指數(shù)≥32.5千克/米2，不管有無糖尿病，建議積極手術(shù)；

當(dāng)體重指數(shù)在27.5～32.5千克/米2，患有2型糖尿病，經(jīng)改變生活方式及藥物治療難以控制血糖時，可考慮手術(shù)；

當(dāng)體重指數(shù)在25.0～27.5千克/米2，患有2型糖尿病，經(jīng)改變生活方式及藥物治療難以控制血糖時，慎重開展手術(shù)。

3. 男性腰圍≥90厘米、女性腰圍≥85厘米時，可酌情提高手術(shù)推薦等級。

4. 建議年齡為16～65歲。

減重手術(shù)的禁忌證

根據(jù)2014年中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南，減重手術(shù)的禁忌證包括以下幾點。

1. 明確診斷為非肥胖型1型糖尿??；

2. 胰島B細(xì)胞功能已基本喪失，血清C肽水平低或糖負(fù)荷下C肽釋放曲線低平；

3. 體重指數(shù)<25千克/米2者目前不推薦手術(shù)；

4. 妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病患者；

5. 濫用藥物，或酒精成癮，或患有難以控制的精神疾病者；

6. 智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；

7. 對手術(shù)預(yù)期不符合實際者；

8. 不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險者；

9. 不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者；

10. 全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。

減重手術(shù)的分類有哪些

根據(jù)減重的機制，一般分為三大類。

限制性手術(shù) 通過手術(shù)縮小胃體積，減少攝食量，增加飽腹感，從而減少食物和熱量的攝入，達到減重和降糖的效果。如腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)（LSG）和腹腔鏡可調(diào)節(jié)性胃綁帶術(shù)（LAGB）。

減少吸收型 通過縮短小腸功能段的長度減少營養(yǎng)成分在腸道的吸收，從而達到減重及降糖的目的。如膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)和膽胰轉(zhuǎn)流聯(lián)合十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD-DS）。

混合型手術(shù) 通過縮小胃及減少營養(yǎng)成分在腸道的吸收，達到減重及降糖目的，如Roux-Y-胃旁路術(shù)（LRYGB）。

其中，膽胰轉(zhuǎn)流聯(lián)合十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)因手術(shù)操作難度大，且有增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險；腹腔鏡可調(diào)節(jié)性胃綁帶術(shù)因其治療效果差且易發(fā)生遠期并發(fā)癥，目前基本被淘汰。因此，目前國際上主要以腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)和Roux-Y-胃旁路術(shù)這兩種減重方式為主。

術(shù)后注意事項

術(shù)后長期的緊密隨訪和監(jiān)測是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。隨訪內(nèi)容主要包括以下幾項。

1. 血常規(guī)、維生素及微量元素等，可評估患者術(shù)后營養(yǎng)狀況。

2. 肝腎功能、甲狀腺激素、性激素、骨代謝、胰島素及血糖水平等，評估患者術(shù)后代謝改善情況。

以上監(jiān)測如有任何異常，均應(yīng)根據(jù)實際情況予以糾正。

3. 對于重度肥胖患者，應(yīng)監(jiān)測血清肌酸激酶（CK）水平和尿量，以排除橫紋肌溶解的可能。

4. 建議患者分次進行適度的有氧運動，每周最少150分鐘，目標(biāo)為每周300分鐘。

5. 加強肌肉鍛煉，避免皮膚的松弛。

術(shù)后會“反彈”嗎

雖然減重手術(shù)立竿見影的效果給肥胖患者帶來了很大的福音，但術(shù)后良好的生活方式仍然是非常重要的。減肥手術(shù)可以長期控制體重及達到改善代謝的效果，但如果您沒有養(yǎng)成良好的習(xí)慣，仍然會出現(xiàn)反彈現(xiàn)象。因此，只有養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，才能達到最佳的手術(shù)效果。

（作者每周二上午、周四下午有糖尿病肥胖代謝病特需門診，每周三上午有甲狀腺特需門診）