兒童炎性肌纖維母細(xì)胞瘤組織病理學(xué)及超聲表現(xiàn)分析

王雯瑩，王 蕎

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 400014)

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是一種由分化的肌纖維母細(xì)胞梭形細(xì)胞組成，常伴大量漿細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的一類間葉性腫瘤，在兒童及青少年發(fā)病率相對(duì)較高[1]。本病臨床癥狀體征多無(wú)特異性，診斷較為困難，確診需依賴組織病理學(xué)檢查，超聲和放射等影像檢查方法可為本病提供重要的輔助診斷依據(jù)。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理確診的兒童炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的臨床及超聲資料，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤3種組織病理學(xué)分型與超聲表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)性，旨在進(jìn)一步提高本病的超聲診斷準(zhǔn)確率，協(xié)助臨床進(jìn)行診療工作。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2008年7月至2017年7月收治經(jīng)手術(shù)病理確診并有完整臨床記錄的22例炎性肌纖維母細(xì)胞瘤患兒臨床資料。男12例，女10例；年齡1個(gè)月至13.25歲，平均4.46歲；病程22 d至2年；浸潤(rùn)周圍組織8例，復(fù)發(fā)3例，伴多發(fā)轉(zhuǎn)移3例。臨床癥狀包括腹痛、發(fā)熱、嘔吐、頑固性貧血及發(fā)現(xiàn)包塊等；實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血小板及C反應(yīng)蛋白升高，血紅蛋白降低，凝血異常，紅細(xì)胞沉降率加快，清蛋白降低等。

1.2方法

1.2.1組織病理學(xué) 患兒經(jīng)手術(shù)切除或穿刺活檢取得標(biāo)本，經(jīng)固定、石蠟包埋，切片，HE 染色、免疫組織化學(xué)，并根據(jù)Coffin[2-3]組織學(xué)分型分為3型：(1)黏液型，明顯水腫、黏液樣變的間質(zhì)中穿插腫脹的梭性細(xì)胞，伴多種炎細(xì)胞；(2)富含梭性細(xì)胞型，細(xì)胞通常排列成旋渦狀或人字形，周圍可見增生血管和炎細(xì)胞浸潤(rùn)；(3)纖維型，間質(zhì)大量纖維化，可見淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，即漿細(xì)胞肉芽腫樣改變。

1.2.2超聲檢查 患兒均行超聲檢查。使用GE vividE9、Aloka α10等彩色多普勒超聲診斷掃描儀，探頭頻率6～15 MHz，患兒檢查體位為仰臥位、俯臥位或家屬扶坐位。對(duì)病灶行多切面掃查，觀察病灶位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、回聲特征、與周圍毗鄰組織關(guān)系及病變內(nèi)血供情況。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 22例炎性肌纖維母細(xì)胞瘤患兒共發(fā)現(xiàn)病灶23個(gè) (1例患兒同時(shí)在小網(wǎng)膜囊內(nèi)及空腸系膜發(fā)現(xiàn)病灶)：腹膜8個(gè)，腹膜后6個(gè)，腸壁及膀胱各2個(gè)，頭皮帽狀腱膜下、大腿、肝左外葉、胸腔及臀部各1個(gè)。

表1 炎性肌纖維母細(xì)胞瘤患兒的回聲、發(fā)生部位與組織學(xué)分型

2.2組織學(xué)分型及超聲表現(xiàn) 組織學(xué)分型：黏液型11例、富含梭形細(xì)胞型9例及纖維型2例。超聲表現(xiàn)：?jiǎn)伟l(fā)21例，多發(fā)1例。瘤體大小2.0 cm×2.0 cm×1.8 cm～12 cm×8.6 cm×6 cm，最大徑線大于5 cm 14例，2～5 cm 7例，<2 cm 1例。邊界較清17例，不清5例；形態(tài)不規(guī)則16例，規(guī)則6例。彩色多普勒顯示豐富血供14例，少血供6例，乏血供2例。液化壞死5例，鈣化4例。

2.3回聲及發(fā)生部位 黏液型呈偏低或低回聲6例，強(qiáng)回聲4例，無(wú)回聲1例。富含梭形細(xì)胞型表現(xiàn)為偏低回聲5例，偏強(qiáng)回聲2例，中等回聲2例。纖維型表現(xiàn)為偏強(qiáng)回聲、低回聲各1例。見表1。

2.4典型病例 男，12歲，患兒腹腔內(nèi)的兩個(gè)病灶呈不均質(zhì)低回聲混雜多發(fā)散在斑片狀強(qiáng)回聲(鈣化灶)，CDFI示病灶內(nèi)豐富血流信號(hào)，見圖1。女，6個(gè)月25天，腹腔炎性肌纖維母細(xì)胞瘤廣泛轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)可見廣泛大小不等的中等偏強(qiáng)回聲腫塊，邊界清，部分融合，病例圖示梭性腫瘤細(xì)胞間可見穿插的膠原纖維，伴較多淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，見圖2。女，1歲，左側(cè)腹膜后炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，含強(qiáng)回聲條分隔的囊性包塊，CDFI示包塊內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)，病例圖示間質(zhì)水腫，較多梭形腫瘤細(xì)胞，組織結(jié)構(gòu)較疏松，見圖3。

A：小網(wǎng)膜囊內(nèi)；B：空腸系膜

A：回聲；B：HE×100

A：回聲；B：HE×200

3 討 論

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是一種間葉組織來(lái)源的交界性腫瘤，常表現(xiàn)出良性腫瘤特點(diǎn)，也可局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移表現(xiàn)出低度惡性腫瘤的生物學(xué)行為，少數(shù)病例病程進(jìn)展快[4-6]。可發(fā)生于全身各部位，文獻(xiàn)報(bào)道以肺最為多見[7-8]，其次是腸系膜或網(wǎng)膜[9]，其他部位少見[10-13]。目前治療方法以手術(shù)切除為主，不常規(guī)行周圍組織切除和淋巴結(jié)的清掃，絕大部分預(yù)后良好。

本病的病理變化較為復(fù)雜，病灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞數(shù)量、異型性(細(xì)胞異型性、結(jié)構(gòu)異型性)程度、腫瘤間質(zhì)成分及間質(zhì)細(xì)胞排列方式的差異均可導(dǎo)致病變的聲學(xué)特性產(chǎn)生變化，超聲表現(xiàn)不盡相同。富含梭形細(xì)胞型常發(fā)生于腹膜后，鏡下見大量增生的腫瘤細(xì)胞，其分布特征及聲像圖表現(xiàn)關(guān)聯(lián)如下：(1)腫瘤細(xì)胞形態(tài)單一(梭形/短梭形)，排列較規(guī)律，魚肉狀、漩渦狀、編織狀或交叉排列呈“人”字形，異型性不明顯，聲阻抗差小，聲像圖回聲偏低；(2)腫瘤細(xì)胞彌漫分布，同時(shí)存在多種形態(tài)，排列雜亂無(wú)章，間質(zhì)中多量小血管增生和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，多表現(xiàn)為中等或偏強(qiáng)回聲。黏液型傾向生長(zhǎng)于系膜、網(wǎng)膜，顯微鏡下病理特征和超聲表現(xiàn)關(guān)聯(lián)：(1)間質(zhì)呈明顯黏液樣變，腫瘤細(xì)胞散在分布，組織結(jié)構(gòu)疏松，伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(多為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、部分含有少量嗜酸性粒細(xì)胞)，聲束吸收多、反射少，聲像圖上表現(xiàn)為低回聲，甚至無(wú)回聲，極易與囊腫、膿腫等病變混淆。腹膜是由間皮細(xì)胞及少量結(jié)締組織構(gòu)成的漿膜，能分泌黏液，兩者之間是否相關(guān)，有待進(jìn)一步的研究；(2)間質(zhì)組織結(jié)構(gòu)成分復(fù)雜程度也有影響，間質(zhì)中穿插膠原纖維，病灶回聲偏強(qiáng)。另外，本組病例液化壞死、鈣化發(fā)生率偏高，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道不符，分析原因可能為本組病例多位于腸系膜及腹盆腔，腫瘤可生長(zhǎng)空間較充分，瘤灶體積大，營(yíng)養(yǎng)血管多為腫瘤附近臟器的血管分支，并不直接由粗大、紊亂的滋養(yǎng)血管供應(yīng)，中心區(qū)域營(yíng)養(yǎng)血供不足易導(dǎo)致發(fā)生液化壞死或鈣化。纖維型病理和圖像相關(guān)性：(1)間質(zhì)大量纖維化，纖維組織的聚集使聲能反射、吸收少，纖維組織與周圍水腫間質(zhì)、腫瘤細(xì)胞和炎細(xì)胞聲學(xué)特征有差異，聲像圖表現(xiàn)為偏強(qiáng)回聲；(2)腫瘤細(xì)胞異型性不明顯則病灶回聲亦可偏低，此例炎性肌纖維母細(xì)胞瘤位于乙狀結(jié)腸壁，間質(zhì)大量纖維組織增生，短梭形或類圓形腫瘤細(xì)胞排列較整齊，像圖上表現(xiàn)為較均質(zhì)的低回聲。

腹膜后炎性肌纖維母細(xì)胞瘤需與小兒常見的腹膜后腫瘤(神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤)相鑒別。神經(jīng)母細(xì)胞瘤是源自原始神經(jīng)嵴的惡性腫瘤，瘤體內(nèi)多發(fā)散在的鈣化灶可作為鑒別要點(diǎn)，部分腫瘤多推擠臨近的腎臟，但不侵犯皮髓質(zhì)，被擠壓的腎臟如“環(huán)抱”著瘤體，呈“環(huán)抱征”。腎母細(xì)胞瘤，又稱Wilms瘤，大部分腫瘤位于腎內(nèi)，完全位于腎外者少見，腫瘤破壞腎實(shí)質(zhì)、腎盂及腎盞，若炎性肌纖維母細(xì)胞瘤局部侵犯腎臟，則鑒別較困難。腸系膜來(lái)源的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，多為“黏液型”，以不均的低回聲為主，需與間質(zhì)瘤相鑒別。胃腸間質(zhì)瘤來(lái)源于固有肌層，內(nèi)外均有黏膜層阻擋，隨著腫瘤生長(zhǎng)多推擠周圍臟器，直接侵犯者少見，多表現(xiàn)為邊界較清的不均回聲腫塊，極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[14]。1例腹腔多發(fā)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，聲像圖表現(xiàn)與腹腔內(nèi)淋巴瘤十分相似，需鑒別。小兒腹部淋巴瘤可累及實(shí)質(zhì)臟器、空腔臟器、腹腔內(nèi)的腹膜系膜和生殖系統(tǒng)。其中腹腔的內(nèi)淋巴瘤多沿腸系膜血管周圍分布，病變淋巴結(jié)腫大，呈低回聲，偏心性或向心性增寬，形態(tài)不規(guī)則，臨近的淋巴結(jié)可融合，淋巴門顯示不清，部分淋巴結(jié)節(jié)內(nèi)呈網(wǎng)格狀改變，彩色多普勒顯示血流信號(hào)豐富。本組2例膀胱炎性肌纖維母細(xì)胞瘤均為“富含腫瘤細(xì)胞型”，浸潤(rùn)膀胱肌層，其中1例包繞輸尿管開口，彩色多普勒顯示血供較豐富，需與小兒膀胱常見的惡性腫瘤橫紋肌肉瘤鑒別。橫紋肌肉瘤源于可向橫紋肌細(xì)胞分化的原始間葉細(xì)胞，由分化程度不同的橫紋肌細(xì)胞組成。超聲表現(xiàn)為膀胱腔內(nèi)“葡萄狀”分葉包塊，與膀胱分界不清，可蔓延整個(gè)膀胱壁，膀胱壁增厚、形態(tài)不規(guī)則，血供豐富。該包塊生長(zhǎng)快，無(wú)包膜，極易向周圍軟組織浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，小兒炎性肌纖維母細(xì)胞瘤多發(fā)生于腹膜及腹膜后，多單發(fā)，以黏液型及富含梭形細(xì)胞型常見，前者常發(fā)生于系膜和網(wǎng)膜，后者多發(fā)生于腹膜后。超聲圖像多表現(xiàn)為邊界可見、形態(tài)不規(guī)則的腫塊，以偏低回聲常見，亦可表現(xiàn)為欠均質(zhì)偏強(qiáng)回聲，血供較豐富，體積較大者可見鈣化和液化壞死。