不同吸入氧濃度在腹腔鏡婦科腫瘤術(shù)中的安全性及可行性研究

吳 靦，周曉筠，徐 飛，王 晟

(1.南方醫(yī)科大學(xué)，廣州 510515;2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院，廣東中山 528400)

在CO2氣腹早期，無創(chuàng)腦氧飽和度(SctO2)短暫下降，可能發(fā)生腦缺氧現(xiàn)象；另外長時間腹腔鏡手術(shù)可造成CO2吸收增加，導(dǎo)致高碳酸血癥，使腦血管擴(kuò)張、腦血流量增加[1]、影響腦的供需平衡。且隨著手術(shù)時間延長，這種影響進(jìn)一步增大[2]。但高濃度氧吸入可引起肺泡不張，增加肺內(nèi)分流率，影響肺換氣功能[3]。有研究表明，麻醉維持期間吸入50%氧較純氧通氣更有利于腹腔鏡手術(shù)患者肺功能的恢復(fù)[4]。中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識(2016)[5]提出麻醉中呼吸管理策略：控制吸入氧濃度，能保證動脈氧分壓與氧飽和度正常即可，并盡可能避免長時間吸入氧濃度(FiO2)大于80%高濃度氧。充分說明，麻醉中高濃度的氧吸入的確有待商榷。本文探討麻醉維持期不同吸入氧濃度在腹腔鏡婦科腫瘤術(shù)中的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6月至2017年1月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院擇期行腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的婦科腫瘤患者60例，年齡30～65歲，體質(zhì)量40～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙；腦部、肺部、心臟疾病或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；聽力或語言功能障礙；有顱腦疾病史；術(shù)前1 d簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分小于24分。將患者分為A、B、C組，每組20例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并均與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg?；颊呷胧中g(shù)室后建立上肢靜脈通路，常規(guī)連接PHILIPS-G60監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、心率(HR)，每5分鐘記錄1次。Narcotrend監(jiān)測麻醉深度。FORE-SIGHT腦部血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀MC-2000監(jiān)測SctO2(腦氧飽和度監(jiān)測電極皆固定在眉弓上緣1 cm的位置，并用繃帶避光固定，盡量減少NIRS監(jiān)測SctO2的干擾因素)。麻醉誘導(dǎo)前行橈動脈穿刺并置管，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(iBP)、有創(chuàng)平均動脈壓(iMAP)。麻醉誘導(dǎo)：面罩給氧去氮，靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華)0.05 mg/kg、芬太尼(宜昌人福)4 μg/kg，采用丙泊酚(阿斯利康)靶控輸注(TCI)誘導(dǎo)，設(shè)置血藥濃度為1～3 μg/mL，意識消失后靜脈推注維庫溴銨0.1 mg/kg，待肌松完善后行氣管內(nèi)插管，氣管內(nèi)插管后接Penlon PRIMA SP麻醉機(jī)行容量控制機(jī)械通氣(低潮氣量加適當(dāng)PEEP)，調(diào)節(jié)吸入氧濃度為A組30%、B組50%、C組100%。術(shù)中調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)35～45 mm Hg，氣道壓力不超過30 cm H2O。氣管插管后監(jiān)測PetCO2、氣道峰壓(PIP)、肺順應(yīng)性(CL)。術(shù)中運(yùn)用地氟醚(百特醫(yī)療)、丙泊酚、瑞芬太尼(宜昌人福)維持麻醉；間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。術(shù)中調(diào)節(jié)麻醉藥濃度，維持麻醉深度在30～46。術(shù)中采用每搏量變異度(SVV)指導(dǎo)補(bǔ)液，維持術(shù)中SVV 4%～9%。囑巡回護(hù)士將CO2氣腹壓力限制調(diào)至10 mm Hg，盡量減少長時間氣腹手術(shù)對患者機(jī)體的影響。手術(shù)結(jié)束前20 min停用丙泊酚，手術(shù)結(jié)束前10 min停用地氟醚，術(shù)畢停用瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束患者恢復(fù)呼吸后，靜脈注射新斯的明0.03 mg/kg、阿托品0.015 mg/kg 拮抗殘余肌松作用，患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)進(jìn)一步監(jiān)護(hù)。

術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。鎮(zhèn)痛泵采用一次性電子泵(南通愛普，愛朋ZZB-I)，容量100 mL，負(fù)荷劑量0.1 mL/kg，背景輸注速率2 mL/h，單次泵注藥量2 mL，鎖定時間15 min。采用地佐辛(江蘇揚(yáng)子江)0.5 mg/kg+氟比洛芬酯(北京泰德)3 mg/kg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水至100 mL。手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射托烷司瓊5 mg，接PCIA泵，泵入負(fù)荷劑量，48 h持續(xù)輸注。

1.3觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T-1)、氣腹前(T0)、氣腹后5 min(T1)、氣腹后60 min(T2)、氣腹后120 min(T3)和關(guān)氣腹后5 min(T4)，抽取橈動脈血進(jìn)行血氣分析。記錄T0、T1、T2、T3、T4的SctO2、SpO2、iMAP、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血pH(aPH)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血紅蛋白(HGB)、PIP、CL變化；比較T-1、T4時氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)及肺內(nèi)分流率Qs/Qt。觀察患者麻醉時間、術(shù)后清醒拔管時間、出血量、尿量、輸液量等情況。

1.4認(rèn)知功能評估 術(shù)前1 d、術(shù)后3 d訪視患者，運(yùn)用MMSE評分進(jìn)行認(rèn)知功能評估。內(nèi)容包括定向、記憶、注意和計算、回憶、語言等，共30分。當(dāng)術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前2分以上認(rèn)為發(fā)生POCD。為將研究主題與研究對象間的變異性降到最低，每次的測試條件盡量相同。根據(jù)早起POCD具有晝輕夜重的特點，本研究的所有測試均在17:00-20:00進(jìn)行，測試地點統(tǒng)一，安靜，避免外界環(huán)境干擾造成影響。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 3組患者年齡、體質(zhì)量、術(shù)中輸液量、尿量、出血量、麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與C組比較，A、B組術(shù)后清醒拔管時間明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A、B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2不同時點各指標(biāo)的變化 3組患者不同時間點的aPH、HGB、PaCO2、SpO2、iMAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。C組不同時間點的SctO2、PaO2明顯高于A、B組(P<0.01)，B組明顯高于A組(P<0.01)，見表2。

表1 3組患者一般情況比較

a:P<0.05,與C組比較

表2 3組不同時點各指標(biāo)變化

a:P<0.05,與C組比較;b:P<0.05,與A組比較

2.3呼吸力學(xué) 3組患者在T0時的PIP、CL差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T0時比較，T1、T2、T3時各組PIP明顯升高，CL降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T4時3組患者CL較T1、T2、T3時明顯增加，A、B組患者CL增加更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者呼吸力學(xué)比較

a:P<0.05,與C組比較;b:P<0.05,與T0時比較

2.4肺內(nèi)氧合情況 3組患者在T-1、T4時PaO2/FiO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，3組患者T-1時Qs/Qt差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T4時A、B組患者明顯低于C組(P<0.05)，T-1時Qs/Qt明顯低于T4(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者肺內(nèi)氧合情況比較

a:P<0.05,與C組比較;b:P<0.05,與T-1時比較

2.5MMSE評分及POCD發(fā)生率 3組患者術(shù)前1 d與術(shù)后3 d的MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組、C組POCD發(fā)生率低于B組，見表5。

表5 3組MMSE評分及POCD發(fā)生率比較

3 討 論

常規(guī)監(jiān)測BP、SpO2、PR和CVP甚至包括容量監(jiān)測可能都不足以發(fā)現(xiàn)問題，目前主張多模式監(jiān)測。作為多模式監(jiān)測的一部分，NIRS監(jiān)測SctO2現(xiàn)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[6-7]，能夠?qū)崟r、準(zhǔn)確、無創(chuàng)地反映腦組織的氧合情況及腦血流動力學(xué)的變化，且完全不受低氧血癥、低碳酸血癥及低體溫的影響，在低灌注或者零灌注情況下仍然是準(zhǔn)確的，其為預(yù)防圍術(shù)期腦缺血等不良事件提供了有力的監(jiān)測保障；對于降低術(shù)后并發(fā)癥及縮短術(shù)后住院時間也起著至關(guān)重要的作用。研究指出術(shù)中監(jiān)測麻醉深度和腦氧監(jiān)測可以減少術(shù)后認(rèn)知損害[8-9]。在高危、老年患者中，利用腦氧監(jiān)測來維持圍術(shù)期氧輸送以減少氧債，能夠成功地改善預(yù)后，將來會變成常規(guī)的臨床規(guī)范[10-13]。

本研究顯示，3組患者不同時點的SctO2差異較大但皆在安全范圍之內(nèi)(吸入氧濃度越高，SctO2越高)，且在T1達(dá)到最低點，可能是氣腹早期因腹內(nèi)壓急劇增高，使胸腔壓也明顯增高，從而導(dǎo)致靜脈血回流減少而造成頸靜脈血回流受阻，腦內(nèi)血流一過性淤滯，而使腦組織相對供氧不足。A組有1例患者HGB 71g/L，在T1時SctO2最低達(dá)到62%，但仍在正常范圍之內(nèi)。術(shù)中A組1例出現(xiàn)大出血，立即終止試驗，并予純氧吸入、擴(kuò)容、輸血、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等處理后患者轉(zhuǎn)危為安，術(shù)后安全返回病房。術(shù)中在純氧吸入的情況下SctO2最低亦降至49%，當(dāng)時患者出血約1 600 mL，HGB為58 g/L，其他生命體征如有創(chuàng)血壓、HR、SpO2皆在正常范圍內(nèi)，經(jīng)過輸血等處理后SctO2開始上升并逐漸恢復(fù)正常。研究結(jié)果表明，大出血的患者雖然血壓維持在基礎(chǔ)水平，SpO2亦在正常范圍之內(nèi)，但SctO2不一定在可接受范圍內(nèi)，預(yù)示可能存在腦缺血的風(fēng)險。因此，建議嚴(yán)重貧血的患者在麻醉維持期，在沒有腦氧飽和度監(jiān)測的情況下，盡量不使用較低濃度的氧，以免造成腦缺氧。

SctO2受諸多因素影響：患者年齡越大腦氧飽和度越低；HGB降低，腦氧飽和度降低；另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)吸氧濃度、aPH、PaCO2、探頭放置的位置[14]、俯臥位時頭顱旋轉(zhuǎn)的角度、患者手術(shù)時的沙灘椅體位[15]等都會影響NIRS監(jiān)測結(jié)果。因此，在考慮SctO2數(shù)值變化臨床意義時，一定要考慮以上眾多的影響結(jié)果準(zhǔn)確性的因素，結(jié)合臨床表現(xiàn)做出相應(yīng)的判斷。當(dāng)SctO2數(shù)值低于正常范圍，可通過調(diào)整頭或者心臟的位置，通過減少潮氣量或呼吸頻率增加二氧化碳，通過升高M(jìn)AP，增加心輸出量，通過輸血增加動脈血氧含量等一系列的措施來使SctO2回到基礎(chǔ)水平。

MMSE評分是評價患者POCD的篩選工具之一，其特異度為82%，靈敏度為87%[16]。本研究結(jié)果顯示，3組患者POCD的發(fā)生率無明顯區(qū)別。3組患者術(shù)前1 d與術(shù)后3 d的MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示麻醉維持期吸入低濃度30%、50%氧并不增加患者術(shù)后POCD的發(fā)生率。

近年來，隨著有關(guān)吸入氣體濃度對肺換氣功能的影響的深入研究，在麻醉中吸入100%的純氧備受質(zhì)疑。耿桂啟等[4]發(fā)現(xiàn)在CO2氣腹后，兩組患者肺順應(yīng)性明顯降低；氣腹放氣后，兩組患者肺順應(yīng)性較氣腹后明顯增加，同B組相比，A組患者肺順應(yīng)性增加更為明顯；B組患者Qs/Qt明顯高于A組，提示麻醉維持期間吸入50%氧較純氧通氣更有利于腹腔鏡手術(shù)患者肺功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，3組患者腹腔鏡充氣后PIP明顯升高，CL降低；在腹腔放氣后3組患者CL較氣腹后明顯增加，A、B組患者CL增加明顯。表明麻醉維持期吸入100%的氧氣，腹腔鏡氣腹放氣后CL恢復(fù)較差。

肺內(nèi)氧合變化結(jié)果顯示：T4時A、B組患者Qs/Qt明顯低于C組，3組T-1時Qs/Qt明顯低于T4，表明麻醉維持期吸入100%氧氣患者肺內(nèi)分流更明顯。與C組比較，A、B組的術(shù)后清醒拔管時間明顯減少，A、B組患者無低氧血癥、低SctO2等并發(fā)癥出現(xiàn)。本研究樣本較小，麻醉中不同濃度的氧吸入是否會影響患者術(shù)后恢復(fù)的時間，還需進(jìn)一步研究證實。筆者認(rèn)為，在患者一般情況良好的情況下，麻醉維持期吸入30%、50%氧濃度的新鮮混合氣體在腹腔鏡婦科腫瘤手術(shù)安全可行。當(dāng)遇到麻醉或手術(shù)意外時，在對癥處理的同時應(yīng)適當(dāng)提高吸入氧濃度或純氧吸入，可避免腦缺氧的發(fā)生。在合并嚴(yán)重貧血、心肺等疾病的患者麻醉維持期使用較低濃度的氧是否一樣安全可行，亦有待進(jìn)一步研究。