兩種關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療腘窩囊腫患者的近期臨床療效觀察

徐 軍,蔣 青,姜雪峰,孫惠清,孫 偉,張海林

(1.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院骨科,南京 210008;2.江蘇省江陰市人民醫(yī)院骨科 214400)

腘窩囊腫是骨關(guān)節(jié)科常見的一種疾病，囊腫多見于半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間，根據(jù)臨床上不同的病因，廣大臨床工作者習(xí)慣上將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。前者臨床上一般不做處理，故本文討論的重點(diǎn)為繼發(fā)性腘窩囊腫，對(duì)于本病的發(fā)病機(jī)制，目前有多種學(xué)說(shuō)存在，其中被廣泛接受的為“單向流通閥門機(jī)制”學(xué)說(shuō)。基于以上理論，結(jié)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，臨床上采用了關(guān)節(jié)囊單向活瓣切除術(shù)、修復(fù)腘窩囊腫瓣膜開口、關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除術(shù)等方法治療繼發(fā)性腘窩囊腫，取得了一定療效。但無(wú)論哪種手術(shù)方法，均存在一定的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，因此選用一種最佳的手術(shù)方式成為重點(diǎn)所在。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下改良腘窩囊腫切除術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫瓣膜切除內(nèi)引流術(shù)治療腘窩囊腫患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年1月江陰市人民醫(yī)院收治的腘窩囊腫患者67例，根據(jù)Ranschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為試驗(yàn)組(35例)和對(duì)照組(32例)。試驗(yàn)組：男18例，女17例，年齡26～64歲，平均(46.8±16.32)歲；合并滑膜炎12例，骨性關(guān)節(jié)炎13例，半月板損傷10例；Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)16例。對(duì)照組：男14例，女18例，年齡24～66歲，平均(48.1±20.45)歲；合并滑膜炎13例，骨性關(guān)節(jié)炎10例，半月板損傷7例，滑膜軟骨瘤1例；Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)18例。兩組患者的性別、年齡、病程、囊腫大小、合并癥及腘窩囊腫分級(jí)等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

1.2方法

1.2.1試驗(yàn)組 采用關(guān)節(jié)鏡下改良腘窩囊腫切除術(shù)。患者平臥，患肢綁止血帶，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪單，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡及相關(guān)器械，逐項(xiàng)檢查關(guān)節(jié)腔，若見半月板損傷、軟骨退行性變，增生較多的滑膜予刨削器清理，損傷半月板予修整成形，退變軟骨予微骨折處理。前外側(cè)入路放置關(guān)節(jié)鏡鏡頭，自后交叉韌帶與股骨內(nèi)髁之間間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室，用探針在腘窩內(nèi)側(cè)方向穿刺膝關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，建立后內(nèi)側(cè)室通道，然后尋找腓腸肌內(nèi)側(cè)頭-半膜肌滑液囊和關(guān)節(jié)腔之間的通道，也稱為橫向裂隙結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)常常被皺襞、束帶等覆蓋。再經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路置入刨削器，刨除橫向裂隙結(jié)構(gòu)，將此裂隙結(jié)構(gòu)擴(kuò)大減壓。在囊腫減壓后，將關(guān)節(jié)鏡鏡頭從后內(nèi)側(cè)入路直接插入到囊腫腔內(nèi)。而后建立后方經(jīng)囊腫入路，插入刨削器切除囊壁。術(shù)后將引流置于原囊腫位置，無(wú)菌輔料適度加壓包扎。

1.2.2對(duì)照組 采用關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫瓣膜切除內(nèi)引流術(shù)。患者采用腰部麻醉，取仰臥位，擺正體位，于大腿外側(cè)放置擋板，先用關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行常規(guī)檢查，然后采用相應(yīng)的器械進(jìn)行處理，不同的病變采用不同的處理方式(具體如1.2.1中所述)。關(guān)節(jié)鏡置入方法采用前方外側(cè)入路法，探針在光影的引導(dǎo)下建立后內(nèi)側(cè)入路，在此路中置入刨削刀，對(duì)后內(nèi)側(cè)間室內(nèi)的增生組織和滑膜進(jìn)行清理，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭-半膜肌滑囊和關(guān)節(jié)腔之間通道口處瓣膜，將此結(jié)構(gòu)刨除并擴(kuò)大囊腫開口。關(guān)節(jié)鏡直至清楚囊壁，術(shù)后將引流管放置于囊腫內(nèi)予引流，彈力繃帶加壓保證，冰塊間斷冷敷處理。

1.2.3術(shù)后處理 兩組患者圍術(shù)期及術(shù)后均未使用抗生素，僅在術(shù)后根據(jù)疼痛情況給予止痛藥物等對(duì)癥治療。所有患者術(shù)畢后使用彈力繃帶包扎，并于術(shù)后48 h去除，24 h內(nèi)將引流管拔出，若引流較多拔管可延長(zhǎng)至36 h，一般不超過(guò)48 h。術(shù)后第1天囑患者進(jìn)行踝泵鍛煉，第2天在此基礎(chǔ)上進(jìn)行股四頭肌的收縮訓(xùn)練，術(shù)后第3天可下地進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，住院7 d，術(shù)后2周拆線。

1.2.4療效評(píng)估 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為術(shù)后膝關(guān)節(jié)傷口愈合情況，是否存在關(guān)節(jié)內(nèi)感染及血管神經(jīng)損傷的問(wèn)題；術(shù)后3、6、9個(gè)月時(shí)采用Lysholm法[1]對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)；術(shù)后3、6、9個(gè)月時(shí)采用Rauschning和Lindgren分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腘窩囊腫治療效果；隨訪采用膝關(guān)節(jié)MRI檢測(cè)判定囊腫是否復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 兩組患者在術(shù)后3個(gè)月后膝關(guān)節(jié)功能即有明顯改善，術(shù)后9個(gè)月功能恢復(fù)到最大值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月開始，試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2手術(shù)效果評(píng)價(jià) 兩組患者術(shù)后3個(gè)月效果相當(dāng)，在術(shù)后6、9個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組手術(shù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后評(píng)級(jí)為0級(jí)情況比較[n(%)]

2.3隨訪 所有患者在術(shù)后1年時(shí)進(jìn)行了系統(tǒng)回訪，試驗(yàn)組2例(5.7%)患者復(fù)發(fā)，對(duì)照組7例(21.9%)患者復(fù)發(fā)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

對(duì)于繼發(fā)性腘窩囊腫，臨床上有較多的治療手段，首先為保守治療，這種方案在臨床上開展較早，也最為成熟，同時(shí)由于這種方法操作簡(jiǎn)單，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在此有大量的研究，其中影響較廣的為超聲引導(dǎo)下抽取關(guān)節(jié)液后，再在關(guān)節(jié)腔和囊腫內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素，這種方法對(duì)腘窩囊腫合并骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果較為明顯，相對(duì)于手術(shù)而言風(fēng)險(xiǎn)小，但病情容易反復(fù)[2-5]。嚴(yán)重的腘窩囊腫，尤其是關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯的患者，保守治療往往無(wú)效，常需要外科手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)外科干預(yù)方法為開放手術(shù)，多自膝關(guān)節(jié)的后方作為入口，做S或者Z形切口，這種方法雖然可以較為徹底的切除囊腫，但是手術(shù)創(chuàng)面大，容易損傷到周圍的神經(jīng)血管，同時(shí)術(shù)后關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率升高，最重要的是很難發(fā)現(xiàn)囊腫與關(guān)節(jié)腔的通道，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%以上[6]。隨著微創(chuàng)手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展，目前手術(shù)切除囊腫逐漸被臨床所摒棄，因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡不但可以切除囊腫，還可以觀察到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病理改變，并對(duì)其做出相應(yīng)的處理，從根本上解決了關(guān)節(jié)腔內(nèi)病理因素，使慢性積液產(chǎn)出無(wú)源，從某種程度上而言，這是對(duì)腘窩囊腫的一種根治術(shù)。AHN等[7]通過(guò)對(duì)31例腘窩囊腫的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療后，發(fā)現(xiàn)可明顯改善患者臨床癥狀，隨訪3年后，94%的患者無(wú)復(fù)發(fā)且臨床癥狀改善明顯，CHO等[8]也得出類似的結(jié)果。目前國(guó)內(nèi)外都有學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫的報(bào)道[9-12]，手術(shù)方式多樣，主要包括單純關(guān)節(jié)內(nèi)病變治療、關(guān)節(jié)囊單向活瓣切除術(shù)、修復(fù)腘窩囊腫瓣膜開口、關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除術(shù)等，各種手術(shù)方式的臨床療效報(bào)道不一，然而關(guān)節(jié)鏡下何種手術(shù)方式臨床療效更佳尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。本研究顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后6、9個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及手術(shù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兩種關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除的過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)有部分患者關(guān)節(jié)鏡自前外入路向后內(nèi)側(cè)間室進(jìn)入困難，尤其是髁間凹狹窄患者，建議前外入路適當(dāng)偏高及偏向髕腱外側(cè)緣，但注意避免損傷髕腱，必要時(shí)可行髁間凹成型以便順暢進(jìn)入后內(nèi)側(cè)室。另外，由于關(guān)節(jié)鏡探查時(shí)關(guān)節(jié)灌注液的壓力，在探查后內(nèi)側(cè)室時(shí)，解剖上的囊腫與關(guān)節(jié)腔通道的活瓣不容易找到，甚至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌的滑液囊都不容易看到。因此，筆者并沒(méi)有刻意去尋找這些結(jié)構(gòu)，而是直接用刨削器刨除后內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊，通過(guò)顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭作為尋找囊腫的解剖標(biāo)志，而囊腫一般位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間的后方，這一點(diǎn)可以通過(guò)術(shù)前MRI中水平相掃描明確。

綜上所述，對(duì)于繼發(fā)性腘窩囊腫的治療，盡管兩種關(guān)節(jié)鏡治療方法對(duì)腘窩囊腫均有較好的臨床療效，但改良的關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫的治療效果隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸顯現(xiàn)，患者術(shù)后恢復(fù)更快、更好，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。