右美托咪定椎旁給藥輔助鎮痛對開胸術后疼痛的影響研究*

彭 捷,吳友平,馬家慧,陸建華,周 揚,屠偉峰

(廣州軍區廣州總醫院麻醉科,廣州510010)

開胸手術創傷較大，術后疼痛劇烈，若鎮痛不全，不僅增加肺部并發癥風險，亦可能導致開胸術后疼痛綜合征(post-thoracotomy pain syndrome，PTPS)，影響患者遠期生存質量[1-2]。胸段硬膜外阻滯是開胸手術經典的麻醉及鎮痛方式，但可引起低血壓、心動過緩等不良反應。近年來，胸椎旁阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)以其鎮痛效果好，不良反應少，明顯減少圍術期阿片類藥物用量等特點，在胸科手術中得到越來越廣泛的應用[3]。右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、抗交感等作用，可通過靜脈、黏膜、神經叢等多種途徑給藥，減少其他鎮痛藥物的用量，延長局部麻醉(簡稱局麻)藥的作用時間，是臨床麻醉和疼痛治療輔助用藥的良好選擇[4]。本研究旨在探討右美托咪定椎旁給藥輔助鎮痛對開胸術后急慢性疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇行開胸肺癌根治術患者60例，其中男34例，女26例，年齡45～68歲，BMI 18～25 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：對局麻藥或阿片類藥物過敏；凝血功能障礙；慢性疼痛病史；精神疾患；曾經發生嚴重心血管疾患；脊柱畸形；肝、腎功能不全；穿刺部位感染；術前1周曾服用α2受體激動劑。所有患者分為胸段硬膜外鎮痛組(E組)、連續椎旁阻滯鎮痛組(T組)、右美托咪定椎旁輔助鎮痛組(TD組)，每組20例。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 術前常規禁食8～12 h，麻醉前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g，東莨菪堿0.3 mg。入室即建立靜脈通道，乳酸林格氏液500 mL預充擴容，常規監測心電圖(ECG)、無創血壓(NBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)。

1.2.1誘導前準備 E組：于T6～7間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置管4 cm，以1%利多卡因3 mL為試驗劑量，給藥后10 min無蛛網膜下腔阻滯及局麻藥物注入血管毒性反應后，硬膜外給予0.35%羅哌卡因 (批號：NAMN，AstraZeneca公司，瑞典)5 mL，每隔5分鐘追加3～5 mL，總量0.3 mL/kg(總量小于或等于20 mL)。T組：采用便攜式超聲(M7 Series，深圳邁瑞生物醫療股份有限公司)，選擇高頻線陣探頭，頻率7.5～10.0 MHz，行超聲引導下椎旁阻滯并置管。具體步驟：患者取俯臥位，胸部適當墊高，短軸掃描手術切口所對應的胸椎旁間隙(胸膜通常清晰可見，表現為一條隨呼吸運動而移動的強回聲線，其下方為強回聲的空氣偽影)。予1%利多卡因3 mL局麻，以“平面外技術”將18G硬膜外穿刺針(Contiplex D，B.Braun公司，德國)于直視下刺入椎旁間隙，緩慢推注0.35%羅哌卡因0.3 mL/kg(總量小于或等于20 mL)，此時可見椎旁間隙擴張，胸膜被局麻藥推向腹側；將導管置入2 cm，再經導管快速給予生理鹽水3 mL時又可見“胸膜下降征”，表明導管位置正確。TD組操作與T組相同，但椎旁阻滯藥物為0.35%羅哌卡因0.3 mL/kg(總量小于或等于20 mL)及右美托咪定1 μg/kg。上述操作均由同一醫師完成。

1.2.2麻醉誘導 連接BIS監測。咪達唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg緩慢靜脈注射后,異丙酚以血漿濃度(Cp)1.5 mg/mL起始靶控輸注，每2分鐘增高0.5 mg/mL，待患者入睡后予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,雙腔氣管插管，纖維支氣管鏡定位無誤后控制呼吸，雙肺通氣時VT 8～10 mL/kg，RR 12～14 次/分鐘；單肺通氣時VT 6～8 mL/kg，RR 14～16 次/分鐘,維持ETCO230～40 mm Hg。

1.2.3麻醉維持 異丙酚Cp 2～4 mg/mL，瑞芬太尼Ce 2～4 ng/mL，間斷按需給予順式阿曲庫銨，BIS值維持40～60。必要時給予琥珀酰明膠、血制品及血管活性藥物，維持血流動力學穩定。

1.2.4術后鎮痛 E組硬膜外自控鎮痛，T組及TD組椎旁自控鎮痛。各組配方均為0.2%羅哌卡因，其中TD組配方中含右美托咪定4 μg/kg。各組PCA設置相同：負荷量3 mL，持續量5 mL/h，鎖定時間15 min，按壓每次5 mL，最大量10 mL/h。若疼痛數字評分(NRS)>3分，則靜脈滴注地佐辛5～10 mg，必要時每3～6 h重復1次,維持術后48 h內NRS≤3分。

1.2.5觀察指標 記錄各組術后48 h內PCA按壓次數、地佐辛用量，以及圍術期低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、眩暈等不良反應發生率。采用電話隨訪的方式記錄各組術后1、3、6個月的NRS及切口慢性疼痛(NRS>3)發生率；失訪患者數據不納入分析。

2 結 果

E組、T組及TD組最終分別納入患者17、18、17例，各組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。TD組患者術后48 h內PCA按壓次數及地佐辛用量明顯少于E組及T組(P<0.05)；E組患者圍術期低血壓、心動過緩發生率明顯高于T組與TD組(P<0.05)；TD組患者惡心嘔吐發生率明顯低于E組及T組(P<0.05)。各組均有2例發生輕微頭暈，未予特殊處理，1周后消失，見表2。TD組患者術后3、6個月的NRS及切口慢性疼痛(NRS>3)發生率明顯低于其他兩組(P<0.05)，E組與T組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 3組患者一般資料的比較

表2 3組患者鎮痛效果及不良反應的比較

表3 3組患者出院后NRS及切口慢性疼痛發生情況的比較

3 討 論

良好的術后鎮痛是提高開胸手術患者舒適度、減少肺部并發癥、加速患者康復的關鍵。胸段硬膜外阻滯可提供良好的術中、術后鎮痛，曾被認為是開胸手術麻醉及鎮痛的“金標準”。但由于其對心交感神經的抑制作用，往往導致圍術期血壓明顯下降及心動過緩等不良反應；呼吸衰竭患者甚至可能因其對呼吸肌的阻滯，影響術后呼吸功能的恢復。TPVB僅阻滯單側3～5個脊神經節段，范圍局限，極少發生心交感阻滯，且對交感鏈和交通支的阻滯程度更加完善，可明顯減少手術應激引起的神經內分泌反應[5-6]。多項研究表明TPVB鎮痛效果與硬膜外阻滯相當，而不良反應更少，TPVB在開胸手術可以完全替代硬膜外阻滯[3,5,7-8]。本研究中T組與E組術后鎮痛效果相當，E組圍術期低血壓、心動過緩發生率明顯高于T組與TD組，與既往研究結果相符。采用超聲引導進行TPVB，可提高穿刺置管成功率，也降低了穿破胸膜、刺破血管等并發癥的風險。

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，除具有鎮靜、抑制交感神經活性作用外，還具有較強的鎮痛作用，其機制可能包括：與中樞(脊髓背角、藍斑核)突觸前膜α2受體結合，抑制去甲腎上腺素的合成及釋放，使細胞超極化；抑制外周Aδ和C類傳入纖維的疼痛信號傳導及傷害性神經遞質(如P物質)的釋放等[9]。混合酰胺類局麻藥進行胸椎旁、臂叢、腰叢等外周神經阻滯時，右美托咪定可明顯縮短局麻藥的起效時間、增加作用強度、延長作用時間，也明顯減少圍術期阿片類藥物的消耗，甚至降低了惡心嘔吐等不良反應的發生率[10-12]。本研究中TD組開胸術后急性疼痛明顯緩解，且效果優于E組及T組，血流動力學穩定、惡心嘔吐等并發癥更少，與上述研究結果相近。TD組心動過緩與右美托咪定作用于中樞α2受體抑制交感活性有關，其發生率稍高于T組，但仍低于E組，并可通過靜脈給予阿托品得到迅速有效的處理，未造成不良后果。

PTPS是開胸手術的常見并發癥。在術后3～6個月，其發生率仍接近50%，且自1990年以來無明顯改變[13]。PTPS具有神經病理性疼痛的特征，其發生、發展與術中肋間神經損傷、術后急性疼痛的強度密切相關[2,14-15]。因此，控制急性疼痛可能有助于降低PTPS發病率。本研究中TD組患者術后3、6個月的NRS及切口慢性疼痛發生率明顯低于E組及T組，提示TD組PTPS發生率更低。

綜上所述，開胸手術時右美托咪定椎旁輔助鎮痛，可增強局麻藥鎮痛效果，有效緩解開胸術后疼痛，使血流動力學穩定。右美托咪定不良反應少，可降低PTPS發生率，對促進術后康復、提高術后生活質量具有積極意義。