再生育夫婦孕前優生健康檢查結果風險因素分析*

陳 亮，景 秀，楊繼高，楊 柳，劉 俊，陳 慶，何 楊，張麗華，余廖長

(重慶市人口和計劃生育科學技術研究院/重慶市出生缺陷與生殖健康重點實驗室 400020)

2016年國內實施了全面二孩政策，對于有二胎生育愿望的婦女和家庭，需要在備孕前做健康檢查、咨詢評估，以便及早發現和處理有關危險因素，這對降低孕期、產時、產后風險及新生兒出生缺陷，保障母兒健康具有重要意義。本文回顧性分析重慶市再生育夫婦孕前優生健康檔案進行全面的風險因素分析，擬為再生育人群孕前、孕期保健和優生指導提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集重慶市2014年1月至2015年12月符合生育政策并參加國家免費孕前優生健康檢查家庭的健康檔案154 837份，其中再生育夫婦家庭檔案資料63 350份。納入標準：(1)檔案資料完整、真實；(2)所有夫婦均簽署國家免費孕前優生健康檢查知情同意書。排除標準：生育史為零的檔案。

1.2方法 檢查過程嚴格遵照《國家免費孕前優生健康檢查技術操作規范》進行，檢查結果由專門培訓后的中級以上職稱的專業技術人員進行綜合評估分析。風險評估將參檢對象分為一般人群和風險人群，風險人群按照ABCDX分類法進行分類[1-2]。 A類：孕前不需要醫學干預，通過改變或戒除不良生活方式，規避有害環境因素即可轉為一般人群；B類：目前有有效的醫學治療手段，通過治療即可轉為一般人群；C類：目前的醫療手段雖然難以治愈，但通過醫療干預可以控制疾病，在密切的醫療監測下可以妊娠；D類：孕前需作再發風險評估及預測，孕期應做產前診斷；X類：不宜妊娠。風險評估時，若對象存在以上5類中的兩項及以上的情況，按就高不就低的原則，定為風險更高等級，同時要針對較低等級的情況給予相應的咨詢、指導、干預。在初診結果匯總之后，暫無法做出明確的判斷，需進一步檢查才能確定人群分類的對象歸為U類。U類人群最終將歸類至風險人群ABCDX類或一般人群中。對一般人群、風險人群中的任何級別風險和U類情況，都必須給予相應的咨詢、指導和干預。

1.3質量控制 嚴格按照國家及市級項目規范的統一要求，服務人員培訓合格，規范檢查，記錄完整，評估準確，錄入數據無誤。評估告知準確性等檔案質量和錄入質量接受抽查并合格，檢驗質量接受室間質控并合格。

1.4統計學處理 采用SAS8.2統計軟件進行分析。采用單變量描述統計，利用Logistic回歸分析方法對調查變量進行單因素分析，計算各影響因素的P值、OR值及95%CI。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般情況 35歲以上女性占10.02%，男性占17.45%。漢族男女均在92%以上，農業戶籍人群參檢約占2/3。文化程度：初中最多(女性45.36%，男性44.64%)，其次為高中/中專/技校(女性25.84%，男性26.99%)，第3位為大專/大本/本科(女性23.80%，男性23.33%)，小學以下及研究生以上均為少數。職業分布：第1位為農民(女性44.04%，男性40.40%)；第2位女性為教師/公務員(14.84%)，男性為工人(18.54%)；第3位女性為服務業(10.63%)，男性為教師/公務員(13.18%)，見表1。

表1 再生育夫婦人口學特征[n(%)]

2.2各類常見風險因素統計 對全部63 350份檔案進行了風險分類，按照ABCDX分類法進行統計，風險因素檢出率為31.2%，女性有19 057例存在各類風險，占30.08%；男性有10 625例存在各類風險，占16.77%。

2.2.1女性各類最常見風險因素統計 A類風險(3.09%)主要是經常或長期接觸放射線、環境化學毒害物，吸煙和被動吸煙；B類風險(3.40%)主要為肥胖、細菌性陰道病、梅毒、貧血、消瘦等；C類風險(12.57%)主要是TSH異常，空腹血糖高，血壓高，現患各種慢性疾病，HBsAg及HBeAg同為陽性及轉氨酶增高；D類風險(11.02%)主要是年齡大于或等于35周歲和有各種不良妊娠結局史(死胎死產、自然流產、孕育過出生缺陷兒、有不明原因的新生兒死亡)，見表2。

2.2.2男性各類最常見風險因素統計 A類風險(14.82%)主要是吸煙，酗酒及經常或長期接觸放射線、環境化學毒害物；C類風險(1.72%)為HBsAg及HBeAg同為陽性；D類風險(0.23%)主要是原發性癲癇、地中海貧血、各種出生缺陷(先天畸形、遺傳病)，見表3。

表2 女性各類常見風險因素

表3 男性各類常見風險因素

2.2.3家庭檔案各類風險類型 女性一般人群占69.92%(包括無風險56.06%和U類13.86%)，風險人群以C類占比最高(12.57%)，其次是D類(11.02%)，A類最低(3.09%)。男性一般人群占83.24%(無風險73.77%和U類風險9.47%)，風險人群占16.74%，主要是A類風險占比例最高(14.83%)，其次為C類占1.72%，未發現B類風險。男女均未發現X類風險人群，見表4。

2.2.4單因素Logistic回歸分析 以是否是風險人群為因變量，其他研究因素為自變量，進行單因素Logistic回歸分析，篩選出13個影響因素，其中9個為風險人群的危險因素：女性年齡大于35歲，患有出生缺陷，死產死胎，自然流產大于或等于2次，孕育過出生缺陷兒，體質量指數大于或等于28 kg/m2，高血壓、高血糖，促甲狀腺激素異常。4個保護因素分別是：結婚時間，女性文化程度，HBs-Ab陽性，風疹病毒(IgG)陽性，見表5。

表4 女性和男性各類風險類型

表5 單因素Logistic回歸分析

續表5 單因素Logistic回歸分析

3 討 論

再生育一個健康聰明的孩子，是每一對計劃再生育夫婦的期望，也是婦幼工作者義不容辭的責任。再生育婦女與初次懷孕婦女相比有更多的風險，如高齡、瘢痕子宮、既往不良妊娠史等[3]。出生缺陷的發生與父母的年齡有明顯關系。張軍喜等[4]報道，母親35歲以前妊娠出生缺陷發生率遠低于35歲以上。新生兒染色體異常與母親生育時的年齡呈正相關[5]，但高齡男性的生育風險也不容忽視，有研究表明:原因不明的精神發育遲滯與父母親生育時年齡及胎次有關，多因素分析父親年齡是其主要危險因素，DE LA等[6]研究認為與女性年齡超過35歲相類似，男性年齡超過40歲也是生育的一個主要危險因素，可能與子代的兒童孤獨癥、精神分裂癥、情感障礙、癲癇、白血病、中樞神經系統癌癥、乳腺癌、多發性硬化病及肥胖等風險增高有關[7]。本研究結果顯示：再生育母親超過35歲達6 343例(10.01%)，其中44.62%超過40歲；父親年齡超過40歲的5 313例(8.89%)。本研究提示應加強對高齡母親的孕期監測，督促她們進行遺傳優生咨詢，在懷孕前進行相關風險評估和咨詢，懷孕后按規定進行產前篩查及產前診斷，以減少缺陷兒的出生。同時，還應將父親年齡超過40歲納入風險因素，加強對高齡父親的咨詢指導，告知其在準備生育前進行咨詢及相關醫學檢側，了解子代可能存在的健康風險。

近年來甲狀腺功能異常對妊娠結局和后代神經發育的影響已引起內分泌、圍產醫學的高度重視，據文獻報道，妊娠期間臨床甲減與亞臨床甲減的發病率較非孕婦女明顯增加，且亞臨床甲減較臨床甲減更高[8]。妊娠合并亞臨床甲減發生流產、早產、胎兒生長受限(FGR)、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、貧血及胎盤早剝等不良妊娠結局及產科并發癥風險增加[9-10]，并可能給后代的智力、身體發育造成不良影響[11-12]。本研究參檢婦女促甲狀腺素偏離正常值范圍4 199例(6.63%)，是重要的女性風險因素，其發生率較陳延斌等[13]、謝偉民等[14]報道的低，是否是地區差異有待進一步研究。為減少出生缺陷發生和保障妊娠期母胎安全，對檢查結果異常的再生育婦女應積極給予必要的干預指導。

本研究顯示男性A類風險最高為14.82%，涉及的風險因素主要有吸煙，酗酒和經常或長期接觸放射線、環境化學毒害物。有研究表明，父母在孕前或孕婦在孕早期接觸染料、油漆、涂料、農藥、有機溶劑、射線等均可增加出生缺陷發生的危險[15]，這類風險因素可通過健康教育讓對象了解其危害，改變戒除不良生活方式，形成健康行為，因此，再次生育時應加強對夫婦雙方的宣傳教育，規勸準備妊娠的夫婦盡早脫離有毒、有害的環境。對有煙酒不良嗜好者，建議其孕前半年戒煙限酒規避風險。

本研究還顯示，男女U類人群所占比例不容忽視，分別為9.47%和13.86%。U類是在初診結果匯總之后，暫時無法做出明確的風險分類，需進一步檢查才能確定分類，最終歸類致ABCDX或一般人群。雖然尚不構成風險因素，但須重視對U類人群的咨詢指導，明確告知需進一步確診和隨訪監測的內容(主動監測)，在服務流程中設計服務機構的主動回訪(被動監測)，在接受檢查的有效時限內查找原因或消除疑似，可最大限度地降低或消除導致出生缺陷等不良妊娠結局的風險因素。

總之，為降低再生育人群不良妊娠結局的發生應做到以下3點。(1)加大對再生育人群出生缺陷一級干預措施的落實力度，對其進行健康教育，督促他們及時進行孕前保健、優生遺傳咨詢、營養素的補充及孕前篩查等。(2)建議可能有出生缺陷的高危因素的夫婦，懷孕以后一定要到有條件和資質的醫療機構進行產前篩查和產前診斷。(3)建立再生育兒童的健康檔案，長期跟蹤隨訪，了解其健康狀況，為科學研究提供線索和依據。