基于健康生態(tài)學(xué)模型分析AECOPD患者認(rèn)知功能情況與影響因素*

唐星月，張 清，劉素彥

(天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 300070)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是COPD的一種急性事件，患者表現(xiàn)為短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短或喘息加重，痰量增加，呈膿性或黏液膿性痰，癥狀變化程度超過日常變異，且導(dǎo)致藥物治療方案的改變。AECOPD不僅影響患者的呼吸系統(tǒng)，還對其中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，導(dǎo)致記憶和計(jì)算能力等認(rèn)知功能的改變[1]。有研究報(bào)道COPD患者認(rèn)知障礙的發(fā)病率約為10.4%[2]，其中AECOPD患者的認(rèn)知障礙已在多項(xiàng)研究中證實(shí)[3]，且相比穩(wěn)定期COPD患者及非COPD的患者而言，AECOPD患者的認(rèn)知障礙會(huì)加重，同時(shí)也給身體機(jī)能和健康狀態(tài)等多方面造成消極影響。多項(xiàng)研究顯示COPD患者認(rèn)知障礙受不同因素的影響，但這些因素并不能全面解釋認(rèn)知障礙。健康生態(tài)學(xué)模型指出影響人群健康的因素是多層面的，主要是個(gè)體、行為特征、人際網(wǎng)絡(luò)、生活和工作條件、相關(guān)政策5個(gè)層面，這些層面的影響因素對認(rèn)知功能共同起作用[4]。因此，本研究基于健康生態(tài)學(xué)模型，全面系統(tǒng)地分析AECOPD患者認(rèn)知功能障礙的因素，從而達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)的目的，并有針對性地控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而預(yù)防患者認(rèn)知功能下降或發(fā)展為癡呆。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月至2017年5月在天津市某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的AECOPD患者。所有研究對象均符合2013年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在知情同意的原則下完成相關(guān)調(diào)查，該研究得到天津醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(TMuhMEC2016016)，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《2016年慢性阻塞性肺疾病全球倡議-GOLD》的規(guī)定，以吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.7作為COPD臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者病情處于急性加重階段，呼吸道癥狀在短時(shí)間內(nèi)加重；(3)意識清楚，能正常交流并正確回答問題，并順利完成問卷調(diào)查；(4)患者知情同意，愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心腦血管疾病；(2)有混合性癡呆、癲癇等影響患者認(rèn)知功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；(3)合并有哮喘、肺炎等其他呼吸系統(tǒng)疾病；(4)嚴(yán)重的肝腎疾病或惡性腫瘤；(5)入選時(shí)已用抗精神類藥物或既往有精神類疾病史；(6)患有其他對認(rèn)知功能有影響的疾病，如甲亢、嚴(yán)重貧血等。

1.2方法 本研究以健康生態(tài)學(xué)模型作為指導(dǎo)，該模型結(jié)構(gòu)包括5部分：核心部分為個(gè)人特質(zhì)；核心外依次為行為特點(diǎn)，家庭和社區(qū)的人際網(wǎng)絡(luò)，生活和工作條件；最外層是當(dāng)?shù)亍业恼巍⒔?jīng)濟(jì)、文化、衛(wèi)生和環(huán)境條件等。本研究以該模型的5個(gè)層次為分類依據(jù)，每一層選擇合適變量，對影響COPD患者認(rèn)知功能的因素分層進(jìn)行分析。

1.2.1個(gè)人特質(zhì) 該層面納入的變量有性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度分級及PaO2、PaCO2、HCO3-、C反應(yīng)蛋白(CRP)、BMI、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)等臨床指標(biāo)。

1.2.2行為特點(diǎn) 該層面納入的變量有吸煙史、飲酒史、睡眠質(zhì)量、抑郁情緒。其中睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表，評定被調(diào)查者近1個(gè)月的主觀睡眠質(zhì)量，總分大于7分時(shí)提示睡眠質(zhì)量差，總分小于或等于7分時(shí)認(rèn)為睡眠質(zhì)量尚可[5]。國內(nèi)學(xué)者路桃影等[6]對該量表進(jìn)行了信效度驗(yàn)證，其重測信度為0.994，分半信度系數(shù)為0.824，總體Cronbach′s α系數(shù)為0.845，具有良好的信效度。抑郁情緒采用ZUNG于1965年編制的抑郁自評量表(SDS)來衡量個(gè)體抑郁狀態(tài)的輕重程度。SDS包含20個(gè)條目，分為4個(gè)等級，其中有10項(xiàng)為反序計(jì)分。標(biāo)準(zhǔn)分為粗分乘1.25后取整，得分25～100分，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，>53分存在抑郁，53～62是輕度抑郁，>62～72分是中度抑郁，>72分是重度抑郁[7]。

1.2.3人際網(wǎng)絡(luò) 該層面納入的變量有戶口類型、婚姻狀況、社會(huì)支持情況。其中社會(huì)支持采用肖水源編制的社會(huì)支持評定量表(SSRS)，該量表共10個(gè)條目。得分12～66分，≤22分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平。該量表經(jīng)過測試，具有良好的信度和效度[8]。

1.2.4生活與工作條件 該層面納入的變量有個(gè)人月收入，文化水平和是否在職。

1.2.5政策環(huán)境 該層面納入的變量有醫(yī)療保障。

1.2.6認(rèn)知功能評價(jià) 蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MOCA)是根據(jù)MMSE并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)而制定，包括12個(gè)條目，涉及8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，主要用于篩查輕度認(rèn)知障礙，臨床實(shí)用性較高。北京版MOCA是英文版MOCA引入我國后由王瑋等于2006年修訂的版本，也是目前在國內(nèi)運(yùn)用最廣泛的版本之一。該量表敏感度為0.92，特異度0.84，滿分為30分，<26分者視為異常，分?jǐn)?shù)越低提示認(rèn)知功能越差。該量表具有較好的信效度，Cronbach′α系數(shù)為0.82[9]。

2 結(jié) 果

2.1基本資料 本研究共調(diào)查160例AECOPD患者,有效問卷160例,其中男99例，女61例；年齡44～90歲，平均(69.78±9.57)歲；小學(xué)及以下，初中，中專，技校，高中，大專及以上分別為48、66、20、26例；醫(yī)療保障為自費(fèi)、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)、其他分別為11、37、55、35、22例；患者的睡眠情況得分為(7.61±4.33)分，社會(huì)支持情況得分為(32.05±7.55)分，抑郁情況得分為(52.33±11.34)分，認(rèn)知功能得分為(21.54±4.91)分。

2.2單因素分析 性別、年齡、CRP、HCO3-、飲酒史、睡眠情況、抑郁情況、婚姻狀況、文化水平、個(gè)人月收入和職業(yè)在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3Logistic回歸分析 根據(jù)以上單因素分析的結(jié)果，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11個(gè)因素為自變量，因變量Y 為認(rèn)知功能情況，并按照健康生態(tài)學(xué)模型各層面進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，認(rèn)知功能的影響因素有：高齡、女性、抑郁情況、低文化水平；每加入一個(gè)層面的因素后，該回歸模型的擬合度明顯提高，且回歸模型的正確預(yù)測率也不斷提升，見表2。

表1 AECOPD患者認(rèn)知功能影響因素的單因素分析

a：t值；b：Z值；c：一個(gè)單元格的理論頻數(shù)小于5，采用Fisher確切檢驗(yàn),其余統(tǒng)計(jì)量為χ2值；BMI：體質(zhì)量指數(shù)

表2 AECOPD患者認(rèn)知功能影響因素的Logistic回歸分析

續(xù)表2 AECOPD患者認(rèn)知功能影響因素的Logistic回歸分析

續(xù)表2 AECOPD患者認(rèn)知功能影響因素的Logistic回歸分析

a:模型擬合度檢驗(yàn);b:模型系數(shù)的綜合檢驗(yàn)

3 討 論

本研究從健康生態(tài)學(xué)模型的角度出發(fā)，探討個(gè)人特質(zhì)、行為特點(diǎn)、人際網(wǎng)絡(luò)、生活和工作條件對AECOPD患者認(rèn)知障礙的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AECOPD患者的認(rèn)知障礙不是由單一因素作用的結(jié)果，而是受到復(fù)雜的社會(huì)社交環(huán)境的影響。本研究采用健康生態(tài)學(xué)理論對AECOPD患者的認(rèn)知功能進(jìn)行多層面整體性分析，能更充分地表明環(huán)境對患者認(rèn)知功能影響的多層次性和影響因素間的復(fù)雜性。

3.1個(gè)人特質(zhì)作為先決變量對認(rèn)知功能產(chǎn)生直接影響 本研究發(fā)現(xiàn)高齡作為認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，影響AECOPD患者的認(rèn)知功能。KIRKIL等[10]的研究結(jié)果揭示年齡與定向能力相關(guān)，血二氧化碳水平與思維能力相關(guān)，故年齡的增長及疾病的進(jìn)展造成患者認(rèn)知功能的整體損害。本研究結(jié)果顯示男性是患者認(rèn)知障礙的保護(hù)因素，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)女性抑郁得分高于男性(t=3.558，P=0.001)，說明女性比男性承受的心理精神負(fù)擔(dān)更大，且多數(shù)女性退休在家，文化程度普遍低于男性，這與PEREIRA等[11]的研究結(jié)果一致，他發(fā)現(xiàn)男性患者在語言學(xué)習(xí)和主觀組織力方面高于女性患者。林志家[12]的研究也證實(shí)女性老年認(rèn)知功能損傷的可能性較大。本研究還發(fā)現(xiàn)AECOPD患者認(rèn)知障礙組的CRP及HCO3-水平均高于認(rèn)知正常組(P<0.05)，研究證實(shí)，AECOPD患者認(rèn)知障礙加重會(huì)受到系統(tǒng)性炎癥的影響，其中CRP會(huì)顯著改變患者的認(rèn)知功能，主要在于其對患者的神經(jīng)產(chǎn)生毒害作用[13]。有研究顯示，高碳酸血癥會(huì)引起大鼠Morris水迷宮測試潛伏期延長，大鼠的空間學(xué)習(xí)及記憶能力受限[14]。可能是由于高碳酸血癥引起的神經(jīng)細(xì)胞凋亡與炎癥、海馬部位細(xì)胞因子異常表達(dá)等因素有關(guān)。而肺功能情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是處于急性加重期的患者肺功能都很差，因此沒有太大的差異，這與DODD等[15]的薈萃分析結(jié)果一致。

3.2行為特點(diǎn)與認(rèn)知功能的關(guān)系密不可分 本研究結(jié)果顯示抑郁對患者的認(rèn)知障礙產(chǎn)生一定的影響，主要是由于抑郁患者存在額葉、顳葉等腦區(qū)萎縮或神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，從而引起患者認(rèn)知功能的改變。有研究者對940例COPD患者展開橫斷面調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能正常患者與異常患者的貝克抑郁量表得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)[16]。雖然本研究結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)睡眠情況與患者認(rèn)知功能有必然的聯(lián)系，但有研究顯示慢性失眠可引起記憶廣度、注意分配、執(zhí)行能力等損害[17]。

3.3人際網(wǎng)絡(luò)對認(rèn)知功能具有保護(hù)作用 雖然單因素分析顯示婚姻狀況對認(rèn)知功能的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果有意義，但最終沒有納入回歸模型。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)已婚的患者在配偶的陪同下能夠?qū)膊∵M(jìn)行更好地管理，與無配偶陪伴的患者相比，語言交流更通暢，社會(huì)活動(dòng)更豐富，更有利于認(rèn)知發(fā)展。另外，有良好的社會(huì)支持的患者，社交網(wǎng)絡(luò)更廣泛，更有利于提高其認(rèn)知功能。有研究發(fā)現(xiàn)居住在城市比農(nóng)村患者認(rèn)知功能好，原因可能是城市獲取醫(yī)療衛(wèi)生信息及其他各種資源均比農(nóng)村便捷，同時(shí)城市給患者提供了豐富的鍛煉設(shè)備及娛樂場所，有利于患者進(jìn)行各種鍛煉，并保持愉悅的心情，而這些對提高患者的認(rèn)知功能都是有利的[18]。

3.4文化水平對患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生重要影響 本研究發(fā)現(xiàn)文化水平會(huì)明顯影響患者的認(rèn)知功能，文化水平較高的患者神經(jīng)元儲(chǔ)備充足，而低文化水平者由于缺乏信息的刺激引起神經(jīng)元過早老化，進(jìn)而認(rèn)知功能損害更重[19]。在一項(xiàng)對COPD患者認(rèn)知功能障礙的初步研究中，研究者對45名研究對象進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)文化水平是惟一一個(gè)在COPD患者認(rèn)知功能障礙組及對照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)的因素[20]。

3.5政策條件從宏觀層面對認(rèn)知功能產(chǎn)生影響 雖然本研究并沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障對認(rèn)知功能有影響，但是調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者會(huì)更關(guān)注自身病情，并積極采取措施預(yù)防疾病進(jìn)展；而無醫(yī)療保障的患者則會(huì)在病情無法控制時(shí)才選擇就醫(yī)，進(jìn)而身心健康受損更嚴(yán)重，疾病負(fù)擔(dān)更重，對認(rèn)知功能的影響也顯而易見。

本研究對AECOPD患者認(rèn)知障礙的影響因素用健康生態(tài)學(xué)模型進(jìn)行了解釋。該模型能夠從多個(gè)層面依次展開分析，進(jìn)而多維度、系統(tǒng)全面地分析其影響因素，將有利于醫(yī)務(wù)人員早期發(fā)現(xiàn)COPD患者認(rèn)知功能障礙癥狀，并早期給予干預(yù)，從而降低患者認(rèn)知障礙對日常生活的影響。本研究屬于橫斷面調(diào)查，在今后的研究中將開展縱向隨訪研究，并進(jìn)一步對認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行探討，以更科學(xué)有效的方式討論AECOPD患者認(rèn)知障礙的影響因素。