改良黃土湯聯合西醫治療對老年PUB患者外周血GAS、IL-6和DAO水平的影響研究*

范才波,謝志翔,張訓兵,陳 斌,羅 云

(四川省達州市中西醫結合醫院消化內科 635000)

消化性潰瘍(peptic ulcer，PU)主要指發生于胃和十二指腸的慢性潰瘍性病變，近年來發病率呈逐年上升的趨勢[1]，出血是PU最嚴重的并發癥之一，死亡風險極高。研究發現在PU發生、發展及愈合過程中有諸多細胞因子和炎性介質如白細胞介素(interleukin,IL)、胃泌素(gastrin,GAS)等參與[2]，導致黏膜淤血，細菌過度生長，發生胃腸道細菌及內毒素移位，從而誘發并加重潰瘍出血。老年消化性潰瘍出血(peptic ulcer bleeding,PUB)患者由于高齡、心肺功能差、合并其他嚴重疾病等，導致檢查及治療難度增加。中醫藥治療PUB歷史悠久，止血效果確切，并發癥少。目前，檢索到關于中藥黃土湯聯合西醫治療PUB的文獻報道極少，且均未涉及機制研究，沒有檢索到改良黃土湯治療PUB的研究報道。因此，本研究旨在觀察改良黃土湯聯合西醫治療老年PUB的療效，并尋找新的療效檢測指標，為其臨床應用提供一定的依據。

表1 兩組患者不同時間血漿GASGAS、IL-6、DAO水平比較

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月至2017年8月本院消化內科住院的老年PUB患者56例，年齡大于或等于60歲，病例納入標準為2015年《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》[3],即出現嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭征象，所有病例均胃鏡證實為胃或十二指腸潰瘍。同時符合中醫辨證標準[4]：大便下血，先便后血，以及吐血，血色暗淡，四肢不溫，面色萎黃，舌淡苔白，脈沉細無力。排除標準：(1)因病情危重或內科藥物治療無效需行急診胃鏡治療、介入治療或轉外科手術治療；(2)孕產婦、哺乳期或其他不宜施加中醫藥治療；(3)拒絕使用中藥。本研究通過倫理委員會批準，患者入選后與其簽訂知情同意書。所有患者分為兩組：治療組28例，男15例，女13例，年齡61～82歲，平均(67.2±11.4)歲；對照組28例，男17例，女11例，年齡60～78歲，平均(65.1±10.2)歲。兩組患者在性別、年齡及病情程度方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究還招募健康志愿者25例作為健康對照組，男14例，女11例，年齡21～36歲，平均(28.4±6.7)歲，均要求沒有消化道癥狀、查體無異常、各項檢查無明顯異常。

1.2方法 兩組均給予常規西醫藥物治療，即禁食，積極補充血容量，有輸血指針時及時輸血，質子泵抑制劑(泮托拉唑)抑酸止血，合并疾病給予相應治療。治療組在上述治療基礎上加用改良黃土湯，基本方:赤石脂30 g，白附片30 g，大黃6 g，生地黃15 g，白術15 g，阿膠12 g，甘草3 g；嘔吐者加法半夏12 g，陳皮10 g，腹痛甚者加延胡索15 g，川楝子10 g，胃脘嘈雜加吳茱萸10 g，黃連5 g。每天3次，每日1劑，連續治療7 d以上。

1.3觀察指標 檢測患者治療前、治療后72 h及治療后7 d下列指標。(1)血漿GAS水平：采用放射免疫分析法測定GAS(試劑盒購于上海西唐生物公司)，參照試劑盒說明進行檢測；(2)血漿IL-6水平：化學發光法檢測IL-6水平(試劑盒購于上海伊華公司)，參照試劑盒說明進行檢測；(3)血漿二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)水平：分光光度法測定血漿DAO水平(試劑盒購于美國Sigma公司)。

2 結 果

對照組和治療組患者治療前血漿GAS、IL-6、DAO水平明顯高于健康對照組(42.68±6.87)ng/L、(3.24±1.06)pg/L、(1.95±0.38)U/mL，差異有統計學意義(P<0.01)，對照組和治療組相比差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，對照組和治療組治療后72 h及治療后7 d血漿GAS、IL-6、DAO水平呈逐漸下降趨勢(P<0.05)，治療組下降更明顯(P<0.05)，見表1。

3 討 論

PUB是消化科臨床常見急危重癥，占非靜脈曲張性上消化道出血原因的50%～75%，其發病原因是因潰瘍基底或邊緣血管受侵引起破裂所導致。隨著我國人口結構的不斷老齡化，老年PUB的發病率也不斷增高，其特點為病因復雜，并發癥多，再出血率及病死率明顯高于中青年PUB[5]，而老年PUB患者往往存在胃鏡檢查禁忌證，有必要研究新的可靠的療效檢測指標。消化道出血后胃腸黏膜會發生相應的病理生理過程，常表現為黏膜糜爛、局部微循環障礙、缺血再灌注損傷，內毒素大量產生并突破胃腸黏膜屏障，誘導巨噬細胞分泌各種炎性介質和細胞因子如IL-6及GAS等，激活促炎性內皮細胞，進一步加重黏膜缺血，形成惡性循環。因此，檢測IL-6、GAS及內毒素相關指標能準確反映PUB后胃腸屏障功能變化情況，可作為PUB治療的療效檢測指標。

目前老年PUB的治療以西醫為主，主要包括藥物、內鏡、介入和外科手術治療。以質子泵抑制劑為主的藥物治療是老年PUB的首選治療手段[6]；但老年PUB的病死率仍然很高，如何進一步提高搶救成功率、減少病死率是目前急需解決的問題。PUB屬于祖國醫學血證中“吐血”及“便血(遠血)”范疇，從《傷寒雜病論》中就開始使用溫藥治療血證，如柏葉湯、小建中湯、黃土湯等方劑。本科室多年前將黃土湯中灶心黃土換成赤石脂(因灶心黃土已少見)，將芩換為大黃，改良后黃土湯的組成為赤石脂、白附片、大黃、生地黃、白術、阿膠、甘草。組方中赤石脂既有止血作用，又有抗血栓形成作用；大黃、黃芩均具有清熱解毒、瀉火、止血等功效，但大黃具有攻下、逐淤通經的功效，在消化道出血中有利于排出腸道淤血，起到祛瘀生新的作用。本科多年的臨床應用表明改良黃土湯聯合西醫治療具有止血效果確切、并發癥少、住院時間縮短等優勢，優于單純西醫藥物治療，與王嘯等[7]的報道一致。

本研究顯示，對照組和治療組患者入院時GAS、IL-6和DAO水平均明顯高于健康對照組，治療后72 h及7 d時各檢測指標均逐漸下降，治療組各時間點上述檢測指標下降水平更明顯。這表明GAS、IL-6和DAO水平隨治療后腸黏膜屏障功能的修復和炎癥的好轉而下降，能準確反映PUB后胃腸屏障功能變化情況，可作為老年PUB轉歸的臨床檢測指標；同時也表明改良黃土湯聯合西醫治療的確優于單純西醫治療。GAS是一種由胃腸黏膜G細胞分泌的多肽類胃腸激素，主要刺激胃液、胃蛋白酶及膽汁的分泌，促進胃腸黏膜屏障的修復及胃腸的運動[8]。GAS水平上調可以導致胃酸水平升高，損傷胃腸道黏膜屏障，導致潰瘍的發生，這也是PU進展出血的重要因素。IL-6是一種致炎介質，其水平在急性炎性反應階段迅速增加，隨胃腸屏障功能的好轉而下降，與C反應蛋白變化曲線一致，因此其變化水平可以反映PUB時的炎癥程度[9]。DAO是哺乳動物胃腸黏膜上絨毛細胞中具有高度活性的細胞內酶，胃腸黏膜破壞后DAO釋放入血出現升高[10-11]，與內毒素一樣作為腸黏膜通透性的指標，在一定程度上反映了腸屏障功能狀態[12]。本研究結果表明，改良黃土湯聯合西醫治療較單純西醫治療能更明顯改善胃腸黏膜血供，緩解缺血缺氧狀態，降低腸黏膜通透性，改善腸屏障功能，從而減少細菌及內毒素移位的發生。但治療后7 d時GAS、IL-6和DAO水平仍明顯高于健康對照，這可能是因為觀察時間較短，潰瘍創面黏膜尚未愈合，胃腸屏障功能的重建仍在繼續，因而GAS、IL-6和DAO作為潰瘍發生的重要指標亦未恢復正常，推測隨潰瘍的愈合各指標將逐漸恢復至正常水平。

綜上所述，改良黃土湯聯合西醫治療能夠使老年PUB早期快速止血，促進胃腸黏膜的迅速修復，促進潰瘍創面黏膜愈合，并發癥少，值得在臨床推廣應用。