PCNL治療孤立腎結(jié)石與常規(guī)腎結(jié)石患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評估*

?？″|，侯俊清，李鐵強(qiáng)，朱朝陽，徐文超，杜信毅，胡曉華

(1.河南大學(xué)淮河醫(yī)院泌尿外科,河南開封 475000;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 200437)

腎結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)多發(fā)疾病，好發(fā)于青年男性，一般無明顯癥狀[1]，結(jié)石較大時(shí)患者可陣發(fā)腰腹部刀割樣劇痛，常伴隨不同程度的酸脹不適感[2]。腎結(jié)石發(fā)生于雙側(cè)腎易導(dǎo)致尿路梗阻，而發(fā)生于孤立腎或唯一有功能的腎則可發(fā)生尿路感染、無尿、腎臟代償性增大等癥狀[3-4]，處理不當(dāng)可能進(jìn)一步惡化甚至腎衰竭[5-6]。目前，臨床治療腎結(jié)石的首選方法之一是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)[7]，其具有出血少、清除率高、皮膚美觀度高等特點(diǎn)[8]。在降低對腎臟及周圍組織的影響和損傷方面，PCNL也略勝于腹腔鏡取石和體外碎石[9]。但其治療孤立腎結(jié)石時(shí)，仍有不可忽略的缺點(diǎn)。由于孤立腎缺乏對側(cè)腎代償功能，PCNL治療時(shí)具有一定穿刺風(fēng)險(xiǎn)，行介入栓塞止血可能導(dǎo)致感染，進(jìn)一步加重腎臟損傷導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[10-12]，加重患者心理負(fù)擔(dān)，危及患者生命。早期預(yù)測孤立腎結(jié)石患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，建立有效、快速的風(fēng)險(xiǎn)模型是提高其生命質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)之一。近些年來，國內(nèi)外已有大量關(guān)于PCNL療效與腎結(jié)石有關(guān)的研究報(bào)道，但關(guān)于孤立腎結(jié)石患者經(jīng)PCNL術(shù)后預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的評估鮮少有深入研究。因此，本研究通過檢測孤立腎結(jié)石患者預(yù)后多項(xiàng)相關(guān)因素對比常規(guī)腎結(jié)石患者，分析各因素危險(xiǎn)系數(shù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月至2016年12月就診于河南大學(xué)淮河醫(yī)院經(jīng)泌尿系 B 超、腹部CT、KUB和臨床體征診斷為孤立腎結(jié)石患者64例作為孤立腎組，男43例，女21例，平均年齡(41.52±7.43)歲；左側(cè)孤立腎結(jié)石38例，右側(cè)孤立腎結(jié)石26例。選擇同期常規(guī)腎結(jié)石患者50例作為對照組，男34例，女16例，平均年齡(40.06±8.89)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孤立腎患者經(jīng)影像學(xué)檢查顯示一側(cè)腎臟代償性增大，對側(cè)腎功能低于5%或靜脈滴注腎盂造影顯示對側(cè)腎臟明顯萎縮型、缺如和無尿分泌；(2)均為初診；(3)患側(cè)腎結(jié)石直徑均在2 cm以上；(4)術(shù)前無發(fā)熱、尿培養(yǎng)未見細(xì)菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在腎臟明顯損傷；(2)合并嚴(yán)重影響腎功能疾病或存在其他并發(fā)癥；(3)既往有腎臟手術(shù)史；(4)有嚴(yán)重尿路感染；(5)存在Perlmann綜合征等遺傳性腎病或腎臟先天畸形。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者均簽署有關(guān)知情同意書。所有患者腎結(jié)石評分等級采用國外Guy′S腎結(jié)石評分分級法[13]，結(jié)石直徑2.0～4.0 cm，平均(2.9±0.6)cm。兩組患者年齡、性別等基線資料、Guy′S腎結(jié)石評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者入院即進(jìn)行正常檢測，后行PCNL治療。患者全身麻醉，取俯臥位，在B超引導(dǎo)下將18G穿刺針刺入目標(biāo)腎盂內(nèi)。導(dǎo)絲插入固定，使用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行連續(xù)擴(kuò)張至24F，留置26F鞘。采用8/9.8輸尿管腎鏡，以鈥激光碎石，灌注泵沖洗或用取石鉗取出碎石片，檢查是否有殘留結(jié)石。手術(shù)結(jié)束時(shí)放置18F腎造瘺管，若無不良反應(yīng)且腎造瘺管引流尿液清澈，于術(shù)后第4天拆除。術(shù)后1周內(nèi)行KUB或B超檢查評估結(jié)石清除情況。

1.3觀察指標(biāo) 對患者進(jìn)行為期210 d的電話隨訪，首次隨訪為治療結(jié)束后30 d，之后每60天進(jìn)行1次隨訪。隨訪結(jié)束時(shí)，分析術(shù)前Guy′S腎結(jié)石評分、術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況、術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)(血紅蛋白、尿蛋白下降值)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后結(jié)石清除率等可能影響患者預(yù)后的因素。不良結(jié)局定義為：隨訪期間出現(xiàn)較為嚴(yán)重的血尿及疼痛；因感染出現(xiàn)發(fā)熱并且體溫超過39.0 ℃；發(fā)生嚴(yán)重出血、尿外滲等并發(fā)癥及其他不良癥狀發(fā)生情況。刪失定義為：研究對象失訪、拒絕訪問、中途出院、死于其他與研究無關(guān)的原因。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素Cox比例回歸分析預(yù)后產(chǎn)生影響的因素，ROC曲線評價(jià)存在影響力的因素預(yù)測其預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的能力。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組預(yù)后情況 兩組無刪失。孤立腎組17例預(yù)后不良，47例預(yù)后良好，預(yù)后不良率為26.56%；對照組預(yù)后不良9例，預(yù)后良好41例，預(yù)后不良率為18.00%。Kaplan-Meier生存曲線顯示，孤立腎組預(yù)后不良率高于對照組，見圖1。

2.2兩組患者結(jié)石清除情況 孤立腎組患者結(jié)石清除率92.19%明顯低于對照組100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.085，P=0.043)。

2.3多因素Cox比例回歸分析 Guy′S腎結(jié)石評分為GⅢ、GⅣ及術(shù)后結(jié)石清除率對孤立腎組患者預(yù)后存在明顯影響，GⅣ影響程度最大，其他因素?zé)o明顯影響(P>0.05)；在對照組中Guy′S腎結(jié)石評分為GIV、術(shù)后結(jié)石清除率明顯影響患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況(P<0.05),見表1、2。

表1 影響孤立腎組患者不良預(yù)后的多因素Cox比例回歸分析

表2 影響對照組患者不良預(yù)后的多因素Cox比例回歸分析

圖1 兩組患者不良預(yù)后率的生存曲線分析

2.4影響孤立腎組患者預(yù)后因素的ROC曲線分析 Guy′S腎結(jié)石評分為GⅢ在ROC曲線下面積(AUC)為0.687，GⅣ為0.816，術(shù)后結(jié)石清除率為0.730，最佳診斷點(diǎn)分別為0.330、0.528、0.390；GⅢ的敏感度為88.2%，特異度為44.8%；GⅣ的敏感度73.5%，特異度79.3%；術(shù)后結(jié)石清除率敏感度為73.5%，特異度為65.5%，見圖2。

圖2 影響孤立腎結(jié)石患者預(yù)后因素的ROC曲線分析

3 討 論

一側(cè)腎臟先天缺如或后天疾病致使一側(cè)腎臟功能喪失，對側(cè)腎臟代償性增大，稱之為孤立腎[14]。孤立腎在臨床上并不罕見，患者無明顯癥狀，常因結(jié)石、感染、腎衰竭等疾病就醫(yī)而查出[9,15]。孤立腎結(jié)石是孤立腎患者中常見且較為復(fù)雜的疾病，臨床治療的關(guān)鍵在于最大限度確保腎臟功能不受損且有效清除結(jié)石[16]。由于缺乏一側(cè)腎臟的功能代償，孤立腎結(jié)石患者較常規(guī)腎結(jié)石患者更加容易出現(xiàn)尿路梗阻，引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，水電解質(zhì)失衡，導(dǎo)致患者生命垂危[17]。既往治療孤立腎結(jié)石的方法主要是開放取石，但由于切口大、易感染、清除率低等缺點(diǎn)逐漸被PCNL所取代。PCNL是通過建立一條患者腰部皮膚到腎臟的通道，借助激光、超聲的能量碎石，對2 cm以上的結(jié)石有較好的清除率[18]。然而PCNL技術(shù)難度高，受患者結(jié)石成分、大小、部位的影響較大，快速碎石的同時(shí)難以避免對腎臟結(jié)構(gòu)和功能的損害，患者術(shù)后愈合緩慢，易并發(fā)腎衰竭而危及生命。因此，早期監(jiān)測患者手術(shù)預(yù)后狀況，有效減少并發(fā)癥具有重要的臨床意義。

由于孤立腎患者的解剖結(jié)構(gòu)特殊性，PCNL正常的穿刺治療極可能造成患者術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[19]。國內(nèi)學(xué)者李建興等[20]的研究也提示孤立腎結(jié)石患者行PCNL治療后，出血較多，恢復(fù)較慢；且相對于常規(guī)腎結(jié)石患者來說，由于孤立腎患者以保護(hù)腎臟為首要原則，盡可能避免意外損傷，因而結(jié)石清除率難以達(dá)到預(yù)期效果，但二者差異并未得到證實(shí)。本研究顯示，孤立腎組患者預(yù)后不良率明顯高于對照組，提示孤立腎結(jié)石患者治療預(yù)后可能低于非孤立腎患者，其并發(fā)癥的發(fā)生率更高，值得臨床關(guān)注。對照組結(jié)石清除率高于孤立腎組，提示孤立腎組經(jīng)PCNL治療療效明顯，但仍存在較大的未清除風(fēng)險(xiǎn)，可能影響患者預(yù)后。

腎結(jié)石患者預(yù)后狀況與術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后許多因素相關(guān)，SINHA等[21]認(rèn)為結(jié)石分布及數(shù)量能影響患者預(yù)后并采用Guy′S腎結(jié)石評分加以說明。手術(shù)時(shí)間、失血量是常見影響外科患者恢復(fù)的因素，血紅蛋白、尿蛋白則是腎結(jié)石患者具有代表性的檢測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：Guy′S腎結(jié)石評分為GⅢ、GⅣ及術(shù)后結(jié)石清除率對孤立腎組患者預(yù)后有明顯影響，提示患者不良預(yù)后的發(fā)生與結(jié)石某種分布、一定數(shù)量有密切關(guān)系，上述指標(biāo)有作為預(yù)測孤立腎結(jié)石患者預(yù)后指標(biāo)的潛力；對照組Guy′S腎結(jié)石評分為GⅣ、結(jié)石清除率對患者預(yù)后存在影響，近似于孤立腎組，提示影響腎結(jié)石患者預(yù)后的因素可能主要是術(shù)前結(jié)石的分布及數(shù)量，分布異常、數(shù)量越多，影響程度越大；術(shù)后結(jié)石清除率也占有一定影響比例。孤立腎組患者兩因素的危險(xiǎn)系數(shù)均高于對照組，提示結(jié)石的異常分布和數(shù)量對孤立腎患者的影響更大，其預(yù)后不良事件的發(fā)生較對照組更容易；而Guy′S腎結(jié)石評分為GⅢ在對照組中并無明顯影響，可能因?yàn)閷φ战M腎臟代償功能高，其結(jié)石分布和數(shù)量尚未能影響患者預(yù)后。

Guy′S腎結(jié)石評分為GⅣ AUC最高，達(dá)到0.8以上，提示其對患者不良預(yù)后的預(yù)測能力較好，而Guy′S腎結(jié)石評分為GⅢ、結(jié)石清除率的預(yù)測能力則相對較低。Guy′S腎結(jié)石評分為GⅢ的AUC最小，表明其對孤立腎結(jié)石患者預(yù)后雖有一定預(yù)測能力，但并不理想。綜合分析，Guy′S腎結(jié)石評分為GⅣ可作為預(yù)測孤立腎結(jié)石患者預(yù)后的良好指標(biāo)。

與此同時(shí)，本研究尚有不足，影響兩組預(yù)后的因素納入不足，對患者預(yù)后的分類還不夠嚴(yán)謹(jǐn)，兩組比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法較為局限。筆者將在以后的研究中參考國內(nèi)外文獻(xiàn)選取更多的研究因素，引入Clavien-Dindo評分細(xì)分預(yù)后不良情況并運(yùn)用多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較孤立腎結(jié)石患者與常規(guī)腎結(jié)石患者預(yù)后的差異，以驗(yàn)證此結(jié)論。

綜上所述，本研究比較影響孤立腎結(jié)石患者與常規(guī)腎結(jié)石患者預(yù)后的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)Guy′S腎結(jié)石評分為GⅣ可能具有預(yù)測孤立腎結(jié)石患者不良預(yù)后的能力，以期應(yīng)用于臨床，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥進(jìn)行治療，提高患者生命質(zhì)量。