血管吻合器在游離組織瓣修復頜面缺損中的應用

胡廣偉 王鴻 王濤

[摘要]目的：探討血管吻合器在游離組織瓣移植修復口腔頜面部缺損中的應用效果。方法：34例游離組織瓣修復口腔頜面缺損患者，靜脈采用血管吻合器行端端吻合，動脈采用手工端端吻合，另選取30例同期手工吻合血管作為對照組，比較兩組病例的靜脈吻合手術時間、術后并發癥及皮瓣成活率。結果：應用血管吻合器行單根靜脈吻合平均用時（5.8±1.8）min，明顯低于手工吻合平均用時（13.2±2.2）min；兩組均無血栓形成，對照組靜脈危象發生率為6.67%，與研究組相比無顯著性差異。結論：血管吻合器在游離組織瓣修復頜面部缺損中應用，靜脈吻合操作簡單、快捷，吻合質量可靠，有較高的臨床應用價值。

[關鍵詞]血管吻合器；頜面部；游離組織瓣；靜脈吻合；血管危象

[中圖分類號]R782.2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）06-0119-03

Abstract： Objective To study the application effects of vascular anastomotic device for free tissue flap transfer in patients with oral and maxillofacial defects. Methods 34 patients with oral and maxillofacial defects which needing free tissue flaps were selected. Their veins were anastomosed by vascular anastomotic device， arteries were anastomosed by handwork technique end to end. Other 30 cases whose veins were anastomosed by handwork technique were selected as control.The statistical data of the time of veins anastomosis，complications and the rate of flaps salvage were compared. Results The average time of venous anastomosis was（5.8±1.8） min，which was lower than manual anastomosis （13.2±2.2） min significantly. 34 flaps in the experimental group were all survived without occurring vascular crisis， while 2 flaps in the control group had venous crisis（6.67%）. There was no significant different statistically. Conclusion Vascular anastomotic device in vein anastomosis operation for free tissue flap transfer in patients with oral and maxillofacial defects is simple， fast， consistent with reliable quality and high clinical application value.

Key words： vascular anastomotic device； oromaxillo-facial region； free tissue flap； vein anastomosis； vascular crisis

近年來，游離組織瓣移植已經取代了傳統帶蒂皮瓣和肌皮瓣移植，成為口腔頜面部軟組織、骨組織缺損修復與重建的首選[1-2]。傳統的顯微手工血管吻合易對血管壁造成機械損傷，尤其是對血管內膜的損傷，是導致吻合失敗的一個重要原因[3]。另外，顯微鏡下手法顯微吻合操作相對繁瑣，吻合時間過長，操作要求較高，需要經過一段時間的嚴格培訓，方能勝任[4]。不少學者及臨床醫師一直在探索、尋求更為理想的顯微血管吻合方法，國外應用微血管吻合器已20余年[5]，而國內報道相對較少。自2015年3月以來，筆者科室將血管吻合器應用于游離組織瓣血管的吻合，效果良好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：收集2015年3月-2018年1月就診于海南省人民醫院口腔頜面外科并接受游離組織瓣修復頜面部缺損患者，術中均需顯微外科技術吻合動、靜脈。研究組：34例，使用血管吻合器吻合靜脈、手工吻合動脈，其中男20例，女14例，平均年齡（51.2±8.6）歲，吻合方式采用端-端吻合術式；組織瓣包括20例游離前臂皮瓣，8例游離股前外側皮瓣及6例游離腓骨肌皮瓣；對照組：30例，術中采取傳統手法吻合動、靜脈，其中男18例，女12例，平均年齡（52.5±9.3）歲，組織瓣包括19例游離前臂皮瓣，6例游離股前外側皮瓣及5例游離腓骨肌皮瓣。所有患者納入研究前均簽訂知情同意書，并排除全身系統性疾病，如嚴重糖尿病、重度高血壓、嚴重動脈粥樣硬化等，所有患者均能耐受全麻手術。患者腫瘤類型見表1，兩組患者間性別、年齡、疾病類型、移植皮瓣種類等資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 受區血管的選擇：受區動脈選擇與供區動脈管徑相對匹配的血管，如頜外動脈、甲狀腺上動脈等，放射性骨髓炎頸外動脈屬支血管質量不佳、而腓動脈內徑較寬，可選擇頸外動脈主干吻合。受區靜脈首選與供區靜脈管徑相對匹配的頸內靜脈屬支或與頸外靜脈進行端端吻合。

1.3 吻合方法：兩組患者的動脈血管縫合均在手術顯微鏡下操作，采用傳統的180°雙定點端端縫合，采用8-0無創傷普理靈縫線常規手工吻合。研究組靜脈吻合方法：①在顯微鏡下，采用顯微外科器械修整供區及受區的靜脈殘端外膜，修整長度6～10mm；②使用含有利多卡因稀釋的肝素溶液沖洗管腔，輕柔擴張血管后，用血管量規仔細測量血管口徑，以相對較小口徑的血管管徑為準選擇適當的吻合器規格，該組選用吻合器口徑最小為1.5mm，最大為4.0mm；③用顯微吻合鑷將修整好的血管斷端輕柔地穿過吻合環，外翻血管壁成90°，將血管壁全層（包括內膜和外膜）均勻掛于吻合環的金屬針上；④稀釋的肝素溶液再次仔細沖洗管腔，確認管腔內無血凝塊及異物后，順時針轉動吻合器手柄，使兩側的吻合環逐漸靠攏并逐漸嚙合，使用蚊式血管鉗進一步輕輕夾閉吻合環，繼續轉動手柄，將吻合環慢慢推出，使兩側血管內膜外翻并緊密接觸；⑤使用兩個蚊式血管鉗呈180°分別從水平向、垂直向再次輕輕夾持吻合環邊緣，確保吻合環密切對合，最后檢查組織瓣血運情況。見圖1～6。

1.4 觀察指標：記錄并觀察組織瓣的大小、血管蒂的長度、缺血再灌注時間、單根血管吻合時間、吻合器型號、術中吻合口情況、血管通暢情況，術后并發癥及術后皮瓣變化情況等相關的信息。

1.5 術后處理：術后常規給予罌粟堿抗血管痙攣、給予丹參川芎嗪擴血管治療、抗感染及對癥支持治療，72h內密切觀察組織瓣的色澤、皮紋、皮溫、彈性，必要時采用針刺試驗觀察皮瓣血運，來判斷組織瓣血管通暢情況，觀察并記錄皮瓣成活情況。

1.6 統計學處理：使用SPSS l5.0統計軟件，計量資料以 x?±s表示，行組間t檢驗；計數資料行χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

64例患者動脈血管吻合時間相仿，差異無統計學意義；研究組靜脈吻合時間為（5.8±1.8）min，較對照組吻合時間（13.2±2.2）min明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組血管吻合術中阻斷試驗顯示吻合靜脈通暢，充盈良好，術后組織瓣血運良好，未見血栓形成；對照組有2例患者出現靜脈血管危象，經組織瓣危象緊急探查后搶救成功，見表2。

3 討論

如何提高游離組織瓣移植成活率、如何縮短顯微手術操作時間、簡化吻合操作方式一直是臨床醫師關注和追求的目標。傳統的顯微外科手工吻合技術雖成熟，但手工吻合操作技術復雜，操作者個體差異較大，對操作者的技術要求較高，縫合所需時間較長，學習周期較長。縫合會對血管內膜造成穿透性損害、吻合口易內卷、縫線暴露于血管腔內可能干擾正常的血流等，增加了栓塞的風險。據報道，傳統的手工吻合血管術后皮瓣危象的發生率高達5%～10%，而基層醫院手工吻合術后血管危象的發生率更高[6-7]。另外，傳統顯微鏡下手工吻合操作繁瑣，對術者及助手操作水準要求較高，需經過嚴格培訓，方能進行[8-9]，而血管吻合器的使用，可以有效地改善此類問題的發生。

與傳統的手工吻合方法相比，使用血管吻合器吻合靜脈具有較多優點[10-11]：①大大縮短了血管吻合的時間，吻合單根靜脈傳統手工吻合需要13.2min，使用血管吻合器僅需5.8min，減少了游離組織瓣缺血再灌注的時間，也降低了游離組織瓣血管吻合術后血管的內源性損傷的可能性；②吻合環的支撐固定，保證了吻合口處的血流通暢，使吻合后的血管吻合口不易因扭轉和管腔縮窄而發生血栓；③吻合后管腔內膜完整、連續，吻合口處因雙側血管內膜緊密貼合，不存在異物在血管腔內外露的問題；④縮短了整體的手術時間，既減少了患者大范圍手術創面的暴露時間，也減少了創面術中滲血的時間，更有利于患者術后恢復；⑤對于在深部進行血管吻合時，手術操作空間較小，使用血管吻合器將會大大提高血管吻合效率；⑥對臨床醫師的顯微操作技術要求較傳統手工吻合相對較低，有利于技術的推廣應用。筆者的研究也表明，研究組患者吻合手術時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義，手術創面的外露時間明顯縮短，從而有效減少手術中的出血量及術后潛在的感染幾率，更有利于患者術后的康復。對照組術后有2例患者出現靜脈血管危象，1例出現在術后4h，1例出現在術后7h，經緊急皮瓣危象探查后，均搶救成功，使用血管吻合器的研究組未出現血管危象，顯示出血管吻合器在吻合靜脈血管中的較大優勢。

使用血管吻合器手術操作中需注意以下幾個方面：①臨床醫生進行操作時，為盡可能地保證一次成功，這就要求醫生盡量做到精細操作，動作要準確、輕柔，避免采用過大的力量導致血管內膜的撕裂或撕脫，若操作過程中血管內膜撕裂，應重新修剪后進行吻合；②血管壁一般需要修整6～10mm，應避免血管外膜絮狀物或血管壁周結締組織掛扯在吻合環的小針上，但也不應該過分修整血管外膜；③關于吻合器型號的選擇，應在測量兩斷端血管口徑后，選取偏小血管口徑的型號，且兩根靜脈口徑比例最好不要超過1.5～2.0mm；④吻合血管時要求在沒有張力的情況下進行，內膜呈90°外翻后血管壁殘留緣不要過寬，否則在吻合環關閉時容易形成障礙；⑤使用過程中托架與手柄一定要穩定牢靠，避免異常移動或抖動，防止吻合過程中吻合器脫落或影響吻合環的推出；⑥吻合環關閉前，應用稀釋的肝素溶液徹底沖洗血管管腔，確保管腔內無異物殘留；⑦吻合環逐漸合攏時，用蚊式血管鉗輕輕夾持，避免嚙合不嚴密。

據國外相關報道，血管吻合器已廣泛應用于靜脈血管的吻合，其可靠性及安全性已得到普遍認可，但在動脈吻合中的應用相對較少，且吻合后血栓發生率略高于靜脈[12-13]。本研究組曾對3例患者使用血管吻合器吻合動脈，其中2例術后組織瓣血運良好，而另外1例患者術后3d內血運正常，在術后7d組織瓣顏色逐漸蒼白，后出現壞死、脫落。探討其原因，可能與以下因素有關：①動脈血管壁相對較厚，彈性較大，外翻操作較靜脈難度加大，血管內膜較厚，穿過吻合環小針后容易滑脫，反復操作后易引起內膜損傷；②雖然選用管徑較大的供區、受區動脈，且選用較大型號的吻合環（>2.5mm），采用吻合器吻合時，雙側修整后血管斷端均需要穿過吻合環，較厚的動脈血管壁占用了吻合環吻合口處的空間，導致吻合口處出現不同程度上的狹窄；③因動脈血管管壁較厚，不同程度狹窄的吻合口處血流動力學出現異常，且動脈管壁節律性搏動的存在，較手工吻合術后可能更易發生動脈危象。因血管吻合器價格相對昂貴，此后未再用于動脈吻合的研究。

綜上所述，血管吻合器在口腔頜面部缺損修復與重建應用于靜脈吻合中取得了良好的效果。應用血管吻合器后，靜脈吻合時間明顯縮短，血管通暢率高，在游離組織瓣修復重建手術中顯示出良好的臨床應用前景，值得推廣。但血管吻合器價格較貴，在一定程度上限制了其臨床應用。另外，如何才能更好地用于吻合管壁相對較厚的動脈，也需進一步探討研究。

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[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-30

編輯/李陽利