單牙即刻種植中椅旁數(shù)字化即刻修復技術(shù)的應(yīng)用

左勝元 徐瑩

[摘要]目的：分析在口腔科單牙即刻種植中椅旁數(shù)字化即刻修復技術(shù)的應(yīng)用價值。方法：240例（共298顆牙）即刻種植患者根據(jù)自愿選擇的種植、修復方法不同分為兩組。A組：120例（150顆牙），選擇椅旁數(shù)字化技術(shù)輔助設(shè)計與制作螺絲固位二硅酸鋰修復體；B組：120例（148顆牙），傳統(tǒng)加工方法制作螺絲固位樹脂臨時修復體。分別于修復后6個月、1年復診時進行修復效果評定和修復滿意度評價。結(jié)果：兩組修復6個月復診率均為100%，A組固位、邊緣適合性、邊緣染色、牙齦健康5項指標均達到A、B級，即均在臨床可接受范圍內(nèi)，僅6例（4.00%）修復體外形為C級，兩組外形、固位、邊緣適合性、邊緣染色、牙齦健康分級方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組、B組1年復診率分別為93.33%、94.17%，A組邊緣適合性、邊緣染色、牙齦健康3項指標均仍達到A、B級，即均在臨床可接受范圍內(nèi)，僅10例（7.09%）修復體外形、2例（1.42%）固位為C級，兩組在修復體外形、固位、邊緣適合性、邊緣染色分級方面差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組修復后6個月、1年的視覺模擬滿意度（VAS）評分均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：椅旁數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于單牙即刻種植即刻修復，可在外形、固位、邊緣適合性、邊緣染色、牙齦健康等方面取得理想的修復效果，患者滿意度高。

[關(guān)鍵詞]椅旁；數(shù)字化技術(shù)；單牙；即刻；種植；修復

[中圖分類號]R783.3 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）06-0099-04

Abstract： Objective To analyze the application value of immediate digital repair technology in the single dental immediate implant in Department of Stomatology. Methods 240 cases of patients （with a total of 298 teeth） enrolled in implanting section of our Stomatological Hospital from January 2015 to May 2016 were selected for the research and divided into two groups according to the implanting and restorative methods chosen by patients voluntarily. The A group 120 cases， 150 teeth， the design and production of screw-retained bisilicapeli restorations assisted by chairside digital technology） . The B group 120 cases， 148 teeth， the making of screw-fixed temporary resin restorations by the traditional processing method）. Restoration effect evaluation and restoration satisfaction evaluation were carried out in the follow-up visit in the repair after 6 months or 1 year. Results The rates of follow-up visit after 6 months of two groups both were 100%. The four indexes of dummy in the A group， including the retention， edge suitability， edge staining and gum health， attained the level of A and B， that's to say， the four indexes were all within the clinically acceptable range，in only 6 cases （4%）， the shape of the complex was C，therefore there were significantly statistical differences in the five indexes of two groups（P<0.05）. The rates of follow-up visit after 1 year of two groups were 93.33% and 94.17% 95.35% respectively. The three indexes of dummy in the A group still achieve the level of A and B and were all within the clinically acceptable range， in 10 cases （7.09%）， the shape of the prosthesis and 2 cases （1.42%） were C grade，and there were significantly statistical differences in the shape， retention， edge suitability， edge staining（P<0.05）. The visual analogue satisfaction score （VAS） in the A group in the repair after 6 months or 1 year was significantly higher than that in the B group（P<0.05）. Conclusion Chairside digital technology for immediate implantation and immediate restoration of single tooth has an ideal effect for restoration with high patient satisfaction in the aspects of the shape， retention， edge suitability， edge dyeing， gum health.

Key words： chairside； digital technology； single tooth； immediate； implantation； restoration

殘根、殘冠為臨床十分常見的牙體病變，亦為牙體缺損修復的常見類型，若未得到有效的種植修復，不僅影響面部美觀，增加拔牙后各類修復的后續(xù)治療費用，而且不利于保持牙槽骨，繼而增加修復損傷。臨床對于牙體缺損，尤其是大面積缺損的患牙一般采用直接充填、樁冠等方法進行修復，但此類常規(guī)充填方法易發(fā)生微滲漏、鄰接不良、繼發(fā)齲等不良事件，影響修復效果。尤其是近年來隨著患者對種植效果及美學需求的增加，越來越多的醫(yī)師開始注重縮短患者就診次數(shù)，快速恢復因牙體病變引起的美容、功能及心理方面的問題。隨著計算機技術(shù)和數(shù)字化加工技術(shù)在口腔修復領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用以及口腔粘接技術(shù)的提高，椅旁數(shù)字化技術(shù)使牙體缺損一次就診完成修復得以實現(xiàn)，且臨床效果顯著，患者滿意度高[3]。本文以240例患者為研究對象，進一步研究椅旁數(shù)字化技術(shù)在單牙即刻種植即刻修復中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年10月-2016年10月筆者口腔醫(yī)院種植科收治的240例（共298顆牙）即刻種植牙患者為研究對象，根據(jù)其自愿選擇的種植修復方法的不同，將所有患者分為兩組。A組：120例（150顆牙），其中男66例，女54例，年齡27～61歲，平均為（46.52±7.69）歲，包括上頜前牙區(qū)33顆、下頜前牙區(qū)34顆、上頜雙尖牙區(qū)49顆、下頜第一磨牙區(qū)34顆，椅旁數(shù)字化技術(shù)輔助設(shè)計與制作螺絲固位二硅酸鋰修復體；B組：120例（148顆牙），其中男68例，女52例，年齡25～63歲，平均為（45.88±9.01）歲，包括上頜前牙區(qū)36顆、下頜前牙區(qū)32顆、上頜雙尖牙區(qū)45顆、下頜第一磨牙區(qū)35顆，傳統(tǒng)加工方法制作螺絲固位樹脂臨時修復體。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究取得了筆者醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準：①年齡>18歲；②前牙或前磨牙無法保留，牙體缺損并要求種植修復；③拔牙創(chuàng)無明顯炎癥，牙體缺損位于齦上或齦下時可暴露根斷面牙合齦距離小、咬合緊，且無明顯主觀不適癥狀；④種植位點的牙槽骨吸收少于1/3，唇側(cè)骨板完整，Ⅰ～Ⅲ類骨質(zhì)，且拔牙窩底可用骨高度≥4mm；⑤患牙牙齦乳頭大小正常，角化齦寬度≥2mm；⑥牙體咬合關(guān)系穩(wěn)定，覆蓋基本正常；⑦維護良好的口腔衛(wèi)生；⑧依從性良好；⑨知情同意本研究的目的和意義。

1.3 排除標準：①有影響修復恢復的全身性疾病；②種植區(qū)域急性活動期感染，周圍骨組織缺損難以符合種植體的初期穩(wěn)定性；③后牙殘根、殘冠出現(xiàn)松動，牙體邊緣線欠清晰；④嚴重張口受限、磨牙癥、咬合異常等導致的口頜局部條件不佳；⑤種植體植入后初期穩(wěn)定性差，植入扭矩<35N·cm；⑥口腔衛(wèi)生條件差或重度吸煙（10支/d）者；⑦妊娠或哺乳期女性；⑧合并精神疾病或認知功能障礙者。

1.4 修復方法

1.4.1 修復體制作：A組：采用椅旁數(shù)字化技術(shù)輔助設(shè)計與制作螺絲固位二硅酸鋰修復體，應(yīng)用計算機輔助設(shè)計/計算機輔助制作（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）加工。采用CEREC系統(tǒng)，配套口腔掃描儀進行口腔掃描，應(yīng)用CEREC SW4.4.2椅旁數(shù)字化設(shè)計軟件進行臨時修復體設(shè)計（包括修整口內(nèi)掃描模型、種植體位置等），牙冠生成后使用軟件內(nèi)置工具精調(diào)修復體位置。將設(shè)計的修復體相關(guān)信息發(fā)送至CEREC MC XL切削儀進行數(shù)字化加工，修復體以e.max CAD帶孔瓷塊完成切削，對預(yù)成的鈦基底進行噴砂、清潔、涂布金屬處理劑等處理，完成臨時修復體制作（見圖1）；B組：采用傳統(tǒng)加工方法制作螺絲固位樹脂臨時修復體，采用Silagum硅橡膠制取印模、灌制模型，完成基臺水平取模后進行模型掃描，然后由我院牙科技師采用傳統(tǒng)方法進行臨時修復體制作。

1.4.2 即刻種植：首先系統(tǒng)檢查兩組患者患牙及其周圍牙槽骨、軟組織及咬合狀況，拍攝錐形束CT，并確認可利用的骨高度、寬度、骨質(zhì)狀況及唇側(cè)骨板缺損情況。其次微創(chuàng)下拔除患牙，行局部麻醉，使用微創(chuàng)拔牙器械切割牙周膜，挺松和拔除患牙，避免擠壓唇側(cè)骨板；仔細搔刮拔牙窩，生理鹽水沖洗3遍，確認唇/頰側(cè)骨壁完整；然后植入種植體（不翻瓣），調(diào)整種植體肩臺低于唇/頰側(cè)牙槽嵴頂2～3mm，植入扭矩≥35N·cm；最后放置愈合基臺，種植體/唇側(cè)骨壁間植入骨替代材料，在種植體平臺上方植入含膠原骨替代材料，以可吸收線于近遠中牙齦乳頭處縫合。

1.4.3 即刻修復：植入當日由同一種植修復主任醫(yī)師對兩組患者進行臨時冠試戴，記錄修復體就位精確程度、需調(diào)改之處、調(diào)改時間及調(diào)改位置。修復體就位后由患者對臨時修復體進行滿意度打分。同時調(diào)至修復體在前伸、側(cè)方時均無接觸，進行口內(nèi)拋光，封閉螺絲孔，修復完成。

1.5 臨床應(yīng)用效果評價：兩組患者在修復后6個月、1年復診時進行修復效果評定，臨床評價標準參考改良美國公共健康協(xié)會（United States Public Health Service，USPHS）修復體質(zhì)量評價標準[4]，包括修復體外形、固位、邊緣適合性、邊緣染色、牙齦健康5項內(nèi)容，臨床評價分為A、B、C 3級，A、B級為臨床可接受，C級為臨床不可接受，見表1。

1.6 修復滿意度評價：兩組患者在修復后6個月、1年復診時進行修復滿意度評價，根據(jù)患者主觀感受，以視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）[5]作為指標評價患者對單牙種植修復周圍軟組織美學效果的滿意度，由同一醫(yī)師向患者詢問種植體周軟組織的滿意程度，并在100mm長的VAS測量尺上做一評分標志，VAS尺線段最左邊（0mm）代表0分，即完全不滿意；最右邊（100mm）代表100分，即完全滿意。

1.7 統(tǒng)計學方法：選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，組間對比進行χ2檢驗；計量資料采取平均數(shù)±標準差（x?±s）表示，組間對比進行t值檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組修復6個月后修復體效果比較：兩組患者修復6個月后均按時來院復診，復診率均為100%。A組固位、邊緣適合性、邊緣染色、牙齦健康4項指標均達到A、B級，即在臨床可接受范圍內(nèi)，僅6例（4.00%）修復體外形為C級，兩組外形、固位、邊緣適合性、邊緣染色、牙齦健康分級方面差異比較，有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2，圖2。

2.2 兩組修復1年后修復體效果比較：修復1年后，A組有8例（9顆牙）失訪，B組有7例（7顆牙）失訪，其余均按時來院復診，復診率分別為93.33%、94.17%。A組邊緣適合性、邊緣染色、牙齦健康3項指標均仍達到A、B級，即仍在臨床可接受范圍內(nèi)，僅10例（7.09%）修復體外形、2例（1.42%）固位為C級，兩組在修復體外形、固位、邊緣適合性、邊緣染色分級方面差異比較，有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 比較兩組修復后周圍軟組織美學效果滿意度：A組修復后6個月、1年后VAS滿意評分均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

即刻種植即刻修復可極大縮短療程及缺牙的修復時間，從而提升患者的就診體驗。故臨床報道[6]認為即刻種植即刻修復植體長期存留率不僅與傳統(tǒng)方法相比接近甚至更突出，且更易獲得理想的美學效果。近年來，隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化加工技術(shù)日益成為口腔種植領(lǐng)域的研究熱點，椅旁數(shù)字化加工技術(shù)的應(yīng)用，使得牙體缺損一次就診完成修復得以實現(xiàn)。有學者[7]認為，椅旁數(shù)字化技術(shù)用于即刻種植即刻修復具有較廣闊的探索空間，由于種植即刻修復需在種植術(shù)后即刻獲取印模，此時傷口處于開放與滲血狀態(tài)，加之前牙區(qū)種植體肩臺一般低于牙齦下3～4mm，常規(guī)口內(nèi)掃描應(yīng)用于即刻修復時明顯受限。田杰華等[8]認為可采用“變通”的方法，即將口內(nèi)掃描用于種植即刻修復體制作，即先制取傳統(tǒng)印模，于石膏模型上加工個性化修復基臺，就位于患者種植體后再行口腔掃描，然后進行修復體設(shè)計制作；或臨床制取傳統(tǒng)印模后進行模型掃描，然后再制作修復體。因此，本研究A組應(yīng)用椅旁CAD/CAM系統(tǒng)采用“修復體制作-即刻種植-即刻修復”的步驟完成種植修復，即依次完成預(yù)成鈦基底、切削預(yù)成帶孔瓷塊、二硅酸銼牙冠部分制作、鈦基底與牙冠粘接、戴入種植體內(nèi)、預(yù)成中央螺絲固位。

林野等[9]的近期研究指出，種植體的外形結(jié)構(gòu)設(shè)計可直接影響即刻修復的可能性，即刻修復的基本要求在于尚無骨結(jié)合時種植體通過機械設(shè)計可獲得>35N·cm的初期穩(wěn)定性，而應(yīng)用數(shù)字化印模技術(shù)結(jié)合CAD/CAM系統(tǒng)、專用設(shè)備進行修復體外形結(jié)構(gòu)的設(shè)計、制作可滿足這一基本要求，且其將成為未來種植修復的發(fā)展趨勢，尤其是新一代椅旁數(shù)字化系統(tǒng)口內(nèi)掃描前無需噴粉，可直接避免即刻種植后傷口由噴粉導致的感染，克服即刻種植術(shù)后即刻掃描的技術(shù)難題。本研究中椅旁CAD/CAM系統(tǒng)還為種植體穿牙齦部分設(shè)計有專用的掃描連接桿及位于上方的掃描體，在確定掃描體表面干燥、清潔的基礎(chǔ)上，可通過掃描口內(nèi)信息與系統(tǒng)內(nèi)置數(shù)據(jù)庫的掃描體三維形態(tài)配準，通過計算機系統(tǒng)獲取種植體在頜骨內(nèi)的精確三維位置信息，而種植體正確的三維空間位置是獲得良好美學效果的關(guān)鍵。此外，CEREC系統(tǒng)的生物再造功能能夠根據(jù)患者的牙體形態(tài)、高度精確恢復缺失部位的自然形態(tài)[10]。本研究光學掃描后椅旁加工種植體上部修復體過程中，切削的瓷塊為預(yù)成帶孔LS2瓷塊，加工后的修復體通過預(yù)成孔粘接固定于預(yù)成的修復基臺，其標準化的精度可保證良好的美學效果。同時，在單牙即刻種植過程中，翻瓣和拔牙操作均可造成唇側(cè)骨板缺血或（和）向內(nèi)塌陷，引起骨吸收和骨改建，使得拔牙后牙槽嵴的寬度和高度發(fā)生改變，故本研究操作時以不翻瓣和最大程度避免骨吸收和骨改建為基本原則。同時配合使用的IPS e.max CAD系列瓷塊是二硅酸鋰加強的玻璃陶瓷，燒結(jié)后彎曲強度高（可達360MPa），且氫氟酸酸蝕后具有良好的粘接性能[11]，亦為即刻種植提供了可能。

結(jié)果顯示，修復6個月、修復1年A組邊緣適合性、邊緣染色、牙齦健康3項指標均達到A、B級，即均在臨床可接受范圍內(nèi)，術(shù)后6個月僅6例（4.00%）修復體外形為C級，術(shù)后1年僅10例（7.09%）修復體外形、2例（1.42%）固位為C級，隨訪期間兩組外形、固位、邊緣適合性、邊緣染色、牙齦健康分級方面差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明椅旁數(shù)字化技術(shù)用于單牙即刻種植即刻修復在外形、固位、邊緣適合性、邊緣染色、牙齦健康等方面均可取得理想的修復效果。王文潔等[12]的研究證實了椅旁CAD/CAM系統(tǒng)應(yīng)用于即刻全瓷髓腔固位冠的修復具有快捷、精確、美觀、微創(chuàng)的特點，尤其是其精確性可保證修復體良好的邊緣密合，增加美觀度，減少繼發(fā)齲，并可有效減少預(yù)備體在等候修復體的時間內(nèi)發(fā)生污染及齦下粘接劑殘余引起的長期不適、牙齦炎、牙周炎的風險。

本研究A組修復后6個月、1年后VAS滿意評分均顯著高于B組（P<0.05），提示椅旁數(shù)字化技術(shù)用于單牙即刻種植即刻修復有助于提高患者滿意度，減少醫(yī)患矛盾。此外，椅旁數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用打破了以往口內(nèi)采模、灌模、刻蠟、燒結(jié)等傳統(tǒng)假牙制作程序，椅旁即刻種植后即刻4修復可減少患者就診次數(shù)，約10～20min即可制成一個新的修復體，可實現(xiàn)一次就診即完成患牙修復的全過程。因此，椅旁數(shù)字化技術(shù)對單牙即刻種植即刻修復具有較高的臨床價值。

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[收稿日期]2018-02-28 [修回日期]2018-05-10

編輯/李陽利