兩種點陣激光治療凹陷性痤瘡瘢痕的療效對比研究

劉濤 李志武 丁街生

[摘要]目的：比較CO2點陣激光和2 940nm點陣鉺激光治療凹陷性痤瘡瘢痕的療效及安全性。方法：凹陷性痤瘡瘢痕患者55例，采用CO2點陣激光治療29例，2 940nm點陣鉺激光治療26例。治療前后使用ECCA權重評分表對治療部位進行評分并記錄不良反應的發生率，比較兩種治療方法的療效差異和安全性。結果：CO2點陣激光治療組治療前ECCA評分平均為（259.12±213.51）分，治療后為（152.63±168.32）分，治療前后比較差異有統計學意義（t=2.526，P=0.014），有效率為93.1%，治愈率為58.6%；2 940nm鉺激光點陣治療組治療前ECCA評分平均為（223.54±235.08）分，治療后為（139.62±130.35）分，治療前后比較差異有統計學意義（t=3.853，P=0.026），有效率為84.6%，治愈率為30.8%。兩組治療有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。CO2點陣激光治療組色素沉著等并發癥發生率均大于2 940nm點陣鉺激光治療組。結論：兩種點陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕均安全、有效，CO2點陣激光更適合較粗大瘢痕的磨削，而2 940nm點陣鉺激光更適合精細的瘢痕磨削且熱損傷更小。

[關鍵詞]痤瘡瘢痕；CO2點陣激光；2 940nm點陣鉺激光；臨床療效；并發癥

[中圖分類號]R619+.6 [文獻標志碼]A [文獻編號]1008-6455（2018）06-0060-04

Abstract： Objective To compare the clinical effects and safety of acne scars treated by the CO2 fractional laser and Fractional Erbium Laser（2 940nm）， for exploring a safety， efficacy physical method. Methods Give different treatments in 5 months to two groups of acne scars patients， respectively with the CO2 fractional laser and Fractional Erbium Laser（2 940nm）.ECCA grading scale， pain level and complications were assessed and compared. Results In the group of 29 patients with the CO2 fractional laser， total effective rate was 93.1%； in the group of 26 patients with the Fractional Erbium Laser （2 940nm），total effective rate was 84.6%.There was not statistics difference between two groups in clinical effective rates （P>0.05）. However，the later had less complications. Conclusion Two kinds of laser therapeutic methods are safety and efficacy.

Key words： acne scars；CO2 fractional laser； fractional Erbium laser （2 940nm）；clinical effects complications

隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，痤瘡患者日益增多，特別是重度痤瘡，往往痊愈后會遺留不同程度的瘢痕，尤其是凹陷性瘢痕，影響患者的美觀、社交活動及心理健康[1]。目前治療痤瘡瘢痕的方法頗多，但傳統的藥物療法對瘢痕效果欠佳，尤其是對陳舊性痤瘡瘢痕效果不理想，其他治療方法如手術、磨削等則較為痛苦，達不到預期療效等。隨著激光技術的發展，新的激光治療手段不斷涌現，逐漸取代了一些傳統的治療方法，尤其是點陣激光的出現，很好地解決了以往治療的不足，在痤瘡瘢痕的治療中取得了顯著療效[3]。但點陣激光種類繁多，各種點陣激光的優缺點不一，因此，本文對比了筆者科室現有的CO2點陣激光與2 940nm點陣鉺激光治療凹陷性痤瘡瘢痕的情況，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2011年9月-2016年3月來筆者科室就診的55例凹陷性痤瘡瘢痕患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組。CO2點陣激光治療組：29例，其中男17例，女12例，年齡18～40歲，平均年齡28.7歲；2 940nm點陣鉺激光治療組：26例，其中男14例，女12例，年齡19～42歲，平均年齡29.4歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

治療前需詳細詢問患者的病史，充分了解以下情況：痤瘡是否處于活動期、患者的皮膚分型、性別、年齡、生理和心理健康情況、職業、瘢痕的類型、面積以及期望值、既往治療史。

1.2 排除標準：①瘢痕體質者；②精神疾患或治療期望值過高者；③孕婦或哺乳期患者；④光敏感者；⑤近期內使用維A酸類藥物者；⑥有系統性疾病（如紅斑狼瘡）者；⑦面部存在感染（如：單純皰疹）者；⑧懷疑病損存在惡性變者。

1.3 儀器及參數：美國Lumenis（科醫人）公司生產的超脈沖（uItrapulse）Surgitouch型CO2激光設備，Ultrapulse模式，光斑直徑為lmm UP手具，脈沖能量為2～225mJ，輸出功率為1～60W，眼部保護器等；德國Fotona Frac 3D三維點陣鉺激光設備，非點陣（剝脫）和點陣兩種輸出模式，輸出矩形脈沖。脈寬4種模式可供選擇，以滿足不同的臨床需要：超短脈沖（msp）、短脈沖（sp）、長脈沖（lp）、超長脈沖（vlp）。其脈沖寬度為100～1 000μs，光斑直徑為2～8mm，重復頻率為1～20Hz。

1.4 治療方法：對兩組凹陷性痤瘡瘢痕患者分別進行CO2點陣激光、2 940nm點陣鉺激光治療，每次治療間隔2個月，共治療4次。術前向患者詳細介紹治療前后注意事項，簽署知情同意書。清潔面部，采用筆者科室的專業拍攝設備，包括規定的拍攝固定鋼架（固定患者頭部，確保拍攝角度和距離的一致性）、相機（Nikon N-6006）、鏡頭（Nikor60mm f2.8，縮放比例固定于1：6）。設備專人專用，不可改裝。治療前于治療部位外涂利多卡因乳膏（2.5%利多卡因，北京紫光制藥有限公司生產），厚度1～2mm，單向封包，時間30～40min。清除利多卡因乳膏后，生理鹽水清洗面部，治療時戴好眼部保護器。分別于每次治療前及治療結束1個月后拍照、存檔并評估療效。ECCA權重評分參照B.Dreno等[1]的方法進行。

1.4.1 CO2點陣激光組：采用deepFXTM手具，根據瘢痕的情況，選擇能量為10～25mJ，能量密度10%，頻率300Hz，時間間隔0.5s，根據瘢痕的形狀選擇不同的治療形狀。治療時治療頭輕輕接觸皮膚，以出現紅腫、少許滲出為治療終點。一般越深的瘢痕，選擇的能量越大。

1.4.2 2 940nm點陣鉺激光組：治療采用R04、R11手具，采用PSO2模式，根據凹陷程度采用SP、LP、VLP模式（脈寬300～600μs），能量密度為2.0～3.6J/cm2，治療頻率5～7Hz，光斑大小為3～7mm。治療時治療頭輕輕接觸皮膚，以出現紅腫為治療終點。

1.5 術后護理：激光治療后立即給予生理鹽水清潔面部，冷敷膠原蛋白面膜（創福康膠原貼敷料，廣州創爾生物技術有限公司）20～30min，并配合冰敷。術后48h后清洗面部，48h內禁止使用任何化妝品，僅每晚給予膠原蛋白面膜冷敷1次，每次20～30min，術后2周內囑患者冷開水或純凈水清洗面部，部分創面可給予百多邦外用。囑患者多飲水，并注意防曬、補水、面部涂修復霜。1個月后復診，根據恢復情況，間隔2個月可重復上述治療。

1.6 療效判定及標準：由專職評估醫生通過目測、觸摸和對比治療前后照片及患者自我評價進行療效判定。醫生和患者在術后共同觀察記錄副作用及持續時間，如疼痛、紅斑、水腫、色素沉著、色素減退、感染、瘢痕形成等。療效判定分為四級。無效：凹陷性皮損消退<40%，患者不滿意；有效：40%～60%的凹陷性瘢痕皮損得到修復，患者欠滿意；顯效：60%～80%的凹陷性瘢痕皮損修復，患者較滿意；治愈：皮損消退在80%以上，患者滿意。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.7 統計學分析：統計采用SPSS 16.0軟件進行統計，采用Fishers精確概率雙側檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果：CO2點陣激光治療組29例，有效27例，有效率為93.1%；治愈17例，治愈率為58.6%；2 940nm點陣鉺激光治療組26例，有效22例，有效率為84.6%；治愈8例，治愈率為30.8%。經統計學分析，兩組患者治療后有效率比較差異無統計學意義，治愈率比較有統計學差異（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后ECCA評分比較：兩組治療前后評分比較，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。CO2點陣激光治療組起效更快，療效更佳，但副作用及創傷更大。部分患者3次治療后已達到臨床治愈。

2.3 不良反應：CO2點陣激光治療組大部分患者訴術后有疼痛、燒灼感，部分有明顯滲出，術后恢復較慢，色素沉著發生率為24.1%，水腫發生率為34.5%，紅斑發生率為31.0%；2 940nm點陣鉺激光治療組少部分患者訴有疼痛、紅腫及燒灼感，基本1周可恢復，色素沉著發生率為11.5%，水腫發生率為11.5%，紅斑發生率為19.2%，見圖1。兩組典型病例治療前后照片見圖2～3。

3 討論

痤瘡是一種累及毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發于青春期，多見于面頰部、背部等皮脂溢出部位，若在病情發展過程中出現膿皰、結節、囊腫等情況，處理不當可能會留下增生性或萎縮性瘢痕，影響患者美觀、社交活動及心理健康[2]。痤瘡瘢痕一般分為凹陷性瘢痕、增生性瘢痕及瘢痕疙瘩三種。凹陷性痤瘡瘢痕又可分為冰錐型、碾壓型及箱車型，為膠原蛋白的減少與排列紊亂造成[3]。

以往痤瘡瘢痕的治療主要采用藥物治療、外科手術及皮膚磨削術等，部分突出的瘢痕采用化學藥物剝脫療法，治療后均存在療效不佳、創傷大，恢復慢等缺點。隨著激光技術的發展，部分激光應用于痤瘡瘢痕的治療中，取得了一定療效[4-5]；傳統的激光通過蒸散、消融、氣化消除瘢痕也可達到部分去除部分瘢痕特別是增生性瘢痕的目的，但因較多的并發癥，如色素沉著、瘢痕增生等導致其發展受限[3]。點陣式光熱作用（fractional photothermolysis，FP）理論由美國哈佛大學激光醫學專家Manstein于2004年首次提出，并且詳細闡述了點陣激光的原理、用途，很快得到廣泛的認可并迅速應用于臨床[4]。點陣激光主要分為兩種，以波長對水的吸收作用來定，波長被水高吸收的稱為剝脫性點陣激光，其中包括CO210 600nm，Er：YAG2 940nm等；波長被水輕度吸收的稱為非剝脫性點陣激光，其中包括Er：fiber1 410nm，Er：glass1 550nm等。剝脫性點陣激光其原理是在皮膚上均勻打出許多深達真皮的微孔，刺激膠原特別是膠原蛋白新生，改善膠原蛋白的排列、結構，達到美化瘢痕的效果 [6-7]。

本研究所用的兩種點陣激光均屬于剝脫性點陣激光，一般來說點陣激光波長越長，被水吸收的越厲害，作用的層次越深，CO2點陣激光作用層次較2 940nm點陣鉺激光深，所以研究中CO2點陣激光治療組出現點狀出血、滲出及創面損害的程度更嚴重，創面恢復時間也更長[8-9]。由于黑素細胞位于表皮的基底層，激光術后色素沉著的出現一般與基底層黑素細胞的活化及遷移有關，CO2點陣激光治療后比2 940nm點陣鉺激光治療后色素沉著出現的概率更大，程度更嚴重，可能與CO2點陣激光作用的層次更深有關，更容易刺激黑素細胞的增生、遷移，但具體機制有待進一步的研究[10-11]。且研究發現CO2點陣激光治療較2 940nm點陣鉺激光治療凹陷性痤瘡瘢痕病情改善更明顯，起效更快，部分患者治療2次已見明顯療效，可能與激光治療的能量及深度有關，CO2點陣激光作用的更深，能量更大，更易刺激膠原的增生、重組。但2 940nm點陣鉺激光術后恢復的更快，且創傷、痛苦更小，對工作、生活的影響也更小，對改善膚質更明顯。對兩個治療組中無效的6例患者進行分析，發現這些患者的痤瘡瘢痕均較重。CO2點陣激光和2 940nm點陣鉺激光不適用于重度痤瘡瘢痕的治療，對于這類患者選擇PRP或脂肪填充方法治療效果可能更佳。

點陣激光治療后皮膚屏障功能會受到不同程度破壞，經皮水分丟失增多，導致紅腫、疼痛、皮膚干燥及油脂分泌增加，皺紋增多，色素沉著等不良反應。近年來，大量研究著眼于如何有效促進激光術后皮膚的恢復，避免或減輕激光治療后不良反應的發生[13-15]。膠原蛋白是廣泛應用于醫學修復及美容的一種產品，對于皮膚有廣泛的生物學作用，促進皮膚的修復、改善。本研究術后立即給予膠原蛋白面膜的濕敷，補充膠原蛋白，促進了創面的修復及病情的改善，同時本研究中也發現膠原蛋白面膜的使用有利于減輕術后創面的炎癥反應及減少術后色素沉著的出現。

總的來說，兩種激光均能很好地治療凹陷性痤瘡瘢痕，各有優劣，患者可以根據實際情況選用適合自己的治療手段。對近期有重要活動，需要盡快恢復的，以及創面護理困難，或者瘢痕較輕的患者，建議使用2 940nm點陣鉺激光治療，因其具有明顯的改善膚質的作用，對需要盡快改善癥狀，瘢痕較重，近期沒有特別的應酬及外出的患者可以考慮CO2點陣激光治療。

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[收稿日期]2018-01-22 [修回日期]2018-03-14

編輯/李陽利