肝內(nèi)外膽管結(jié)石多次手術(shù)原因及再次手術(shù)治療方法和預(yù)后研究*

何啟雄，吳志揚(yáng)，黃銘祥，李盛海，李剛，周成茂，謝啟明

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是臨床常見病和多發(fā)病。近年來，其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。臨床治療方法多樣，其中以手術(shù)治療為主[1]。然而，肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、殘石率、復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率均較高[2]。因此，探討患者多次手術(shù)的原因顯得極為重要。此外，再次手術(shù)較復(fù)雜，手術(shù)難度較大，結(jié)石的分布、肝功能狀態(tài)和Oddi括約肌功能等都會(huì)影響治療效果和預(yù)后[3，4]。本研究回顧性分析了我院收治的100例多次接受膽道結(jié)石手術(shù)患者的臨床資料，分析了多次手術(shù)治療的原因、再次手術(shù)方法的選擇和患者預(yù)后情況，以期為臨床上避免不合理的手術(shù)治療、降低再次手術(shù)率提供經(jīng)驗(yàn)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2015年1月我院收治的有多次膽道結(jié)石手術(shù)史患者100例，男性37例，女性63例；年齡24～75歲，平均年齡為（53.1±3.9）歲。體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2者 65 例，BMI＜24 kg/m2者35例。距離首次手術(shù)時(shí)間為1～33年，平均（7.2±1.8）年。既往有≥2次膽道手術(shù)史者42例，只有1次手術(shù)史者58例。首次手術(shù)原因：膽囊結(jié)石51例，膽總管結(jié)石32例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石9例，先天性膽囊囊腫8例。首次手術(shù)方法為膽囊切除術(shù)47例，膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)28例，膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查取石和膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)4例，膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)和膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)5例，部分肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)5例，部份肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)2例，部份肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽囊切除和膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例，先天性膽總管囊腫切除術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)8例。經(jīng)腹部CT、MRI、MRCP和B超等檢查均提示膽道結(jié)石，其中結(jié)石位于左半肝26例、右半肝16例、左右半肝21例、尾狀葉5例、膽總管3例、右半肝合并膽總管8例，左半肝合并膽總管10例，左右半肝合并膽總管8例，右半肝合并原膽腸吻合口3例。肝功能Child分級(jí)[5]：A級(jí)68例、B級(jí)29例、C級(jí)3例。術(shù)前合并脾腫大32例、肝硬化13例、肝囊腫9例、肺炎和胸腔積液7例、腹腔積液8例、高血壓4例。排除首次進(jìn)行膽道手術(shù)患者。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 再次手術(shù)治療 術(shù)前進(jìn)行護(hù)肝治療，使肝功能差的患者達(dá)到Child A級(jí)。術(shù)中對(duì)患者全程監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者結(jié)石分布、肝臟功能儲(chǔ)備等選擇術(shù)式，包括膽管探查取石引流術(shù)、肝葉或肝段切除術(shù)、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)中遵循祛除病灶、取凈結(jié)石、矯正狹窄、引流通暢和防止復(fù)發(fā)的原則[6]。使用日本Olympus公司生產(chǎn)的CHF P20纖維膽道鏡系統(tǒng)或取石鉗（杭州啟德醫(yī)療器械有限公司）取石和高能雙極電刀（德國(guó)ERBE百克鉗）切除肝臟，術(shù)中抽取膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后常規(guī)止血、抗感染、抑酸、護(hù)肝等對(duì)癥和營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 結(jié)石清除：術(shù)后影像學(xué)檢查提示無結(jié)石殘留；即時(shí)結(jié)石清除率：術(shù)后影像學(xué)檢查評(píng)估無結(jié)石殘留患者例數(shù)/手術(shù)患者例數(shù)100% ；最終結(jié)石清除率：術(shù)后存在殘留結(jié)石，術(shù)后6周行膽道鏡取石，多次取石至結(jié)石取盡患者例數(shù)/手術(shù)患者例數(shù)100%。結(jié)石殘留：影像學(xué)檢查提示有結(jié)石殘留，并且無法通過非手術(shù)治療方式清除。結(jié)石復(fù)發(fā)：手術(shù)治療后結(jié)石已清除，但是術(shù)后3個(gè)月再次發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石[7]。采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-item short from health survey，SF-36）對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，共包括36個(gè)問題，八個(gè)維度：即生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究中所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05提示組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者再次手術(shù)的原因 本組100例患者均為結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留，其中合并原膽腸吻合口狹窄9例（9.0%），合并繼發(fā)性膽管癌7例（7.0%），合并胃間質(zhì)瘤侵襲肝內(nèi)膽管3例(3.0%)。

2.2 再次手術(shù)情況 在100例患者再次手術(shù)中，29例（29%）行部分肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)和膽總管切開取石術(shù)，24例（24%）行部分肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)、膽道鏡探查和膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，14例（14%）行膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)，10例（10%）行膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合膽道鏡探查和膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，5例（5%）行部分肝葉切除術(shù)聯(lián)合原膽管空腸Roux-en-Y吻合口拆除和膽道鏡探查術(shù)，6例（6%）行原膽腸Y攀切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)和膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，4例（4%）行肝內(nèi)膽管切開取石術(shù)和膽道鏡探查術(shù)，4例（4%）行部分肝葉切除聯(lián)合殘留膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)、膽道鏡探查和膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，3例（3%）行部份肝葉切除術(shù)聯(lián)合殘留膽囊切除術(shù)、膽總管切開術(shù)和膽道鏡探查術(shù)，1例（1%）行殘留膽囊切除聯(lián)合膽道鏡探查、原膽腸吻合口拆除和膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。手術(shù)時(shí)間為 200～370 min，平均（253.4±45.2）min，術(shù)中出血量為 130～210 ml，平均（180.2±81.3）ml，10例患者在手術(shù)中進(jìn)行了輸血，輸血量為140～250 ml，平均（181.9±66.8）ml，18 例患者術(shù)中進(jìn)行了第一肝門阻斷，100例患者均使用了膽道鏡行膽總管探查。患者即時(shí)結(jié)石清除率為63.0%，最終結(jié)石清除率為88.0%。

2.3 再次手術(shù)后一般情況 在100例患者中，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥者45例（45%）。19例（19%）患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，但是經(jīng)過引流、抗感染和一般支持性治療后好轉(zhuǎn)；10（10%）例患者術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，經(jīng)腹腔引流和一般治療后康復(fù)；9例（9%）患者出現(xiàn)胸腔積液，經(jīng)抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持治療后康復(fù)；7例患者術(shù)后出現(xiàn)膽道出血，自愈2例，內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)3例，手術(shù)止血2例；術(shù)后膽汁培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性患者75例（75%），細(xì)菌主要為大腸桿菌（35%）、銅綠假單胞菌（28%）、肺炎克雷伯菌（19%）、陰溝腸桿菌（18%）。術(shù)后組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，肝膽管結(jié)石89例（89%）、膽管細(xì)胞癌合并膽結(jié)石復(fù)發(fā)7例（7%）、膽管結(jié)石合并胃間質(zhì)瘤3例（3%）。術(shù)后患者住院時(shí)間為 19～31 d，平均（22.7±6.1）d。

2.4 隨訪情況 在12～16（12.0±2.1）個(gè)月隨訪期間，19例患者脫落。在術(shù)后3 m、4 m時(shí)，分別有2例患者因繼發(fā)腫瘤（分別為胃間質(zhì)瘤和肝細(xì)胞癌)未手術(shù)治療死亡。患者生活質(zhì)量情況如表1所示，術(shù)后6 m，患者生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、情感職能和精神健康明顯改善（P均＜0.05），術(shù)后12 m，患者生理機(jī)能、生理職能進(jìn)一步改善（P均＜0.05）。

表1 79例患者生活質(zhì)量評(píng)分（±s）

表1 79例患者生活質(zhì)量評(píng)分（±s）

與術(shù)前比，①P＜0.05；與術(shù)后6 m比，②P＜0.05

術(shù)前 術(shù)后6 m 術(shù)后12 m生理機(jī)能 86.9±7.8 84.9±6.3① 70.3±4.1①②生理職能 92.8±11.6 73.8±9.9① 60.0±2.9①②軀體疼痛 30.1±9.0 87.9±3.1① 88.7±2.4①健康狀況 87.1±9.0 73.9±8.1① 74.0±3.7①精力 78.9±6.3 77.0±5.6 76.8±5.5社會(huì)功能 79.4±5.2 78.9±4.0 79.1±4.0情感職能 98.0±6.3 65.4±5.8① 66.9±3.7①精神健康 81.2±6.7 76.0±10.0① 54.9±4.8①②

3 討論

本組再次手術(shù)的100例患者都為膽道結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留。已有研究證實(shí)，前期手術(shù)術(shù)式的選擇會(huì)影響術(shù)后結(jié)石的殘留率或復(fù)發(fā)率[9]。膽總管探查取石主要適用于肝臟無明顯病變的患者[10]。肝葉或肝段切除術(shù)適用于肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害、局限性肝葉萎縮、可疑膽管細(xì)胞癌、伴發(fā)肝膿腫或膽道出血[11]。如何降低結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率仍然是很復(fù)雜的問題[12]。膽腸吻合術(shù)對(duì)于膽總管下段梗阻或括約肌功能異常的患者效果較好[13，14]。

首次手術(shù)吻合膽管選擇不當(dāng)、術(shù)后炎癥、膽管壁術(shù)后痙攣等原因都會(huì)造成吻合口或膽管狹窄，進(jìn)一步導(dǎo)致膽汁淤積，加重膽道感染和結(jié)石的形成[15]。

本組再次手術(shù)患者中合并繼發(fā)膽道惡性腫瘤者7例，以往有研究發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后2～14年癌變率為2.8%～6.4%[16]。如果病史較長(zhǎng)、膽管炎反復(fù)發(fā)作、肝內(nèi)有占位性病變、CA 19-9水平升高，應(yīng)高度懷疑有膽管癌的可能[17，18]。對(duì)這類患者應(yīng)首選根治術(shù)、或擴(kuò)大切除術(shù)，有報(bào)道稱這類患者術(shù)后預(yù)后較差，5 a生存率只有3.0%～18.4%[19]。

正確手術(shù)方法的選擇是基于術(shù)前準(zhǔn)確判斷結(jié)石部位、大小、數(shù)量，是否有膽道狹窄、擴(kuò)張。MRCP、PTC、ERCP和B超等是術(shù)前常用的輔助影像學(xué)檢查手段[6]。

對(duì)于殘留結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)患者，如果Oddi括約肌功能良好和肝外膽管完整，則術(shù)后可進(jìn)行多次膽道鏡取石，直至清除干凈。如果患者Oddi括約肌功能良好和已行膽腸吻合，則行外引流術(shù)并可通過術(shù)后多次膽道鏡取石。如果Oddi括約肌無功能或膽管連續(xù)性無法修復(fù)，則應(yīng)進(jìn)行膽腸內(nèi)引流。

我們認(rèn)為，對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，1）術(shù)中注意局部保護(hù)、隔離，術(shù)后反復(fù)沖洗、充分引流，減少肝面感染；2）避免術(shù)中取石用力過大，避免刮匙傷，應(yīng)該在膽道鏡直視下取石或碎石，以減少取石后出血；3）如果有T管，術(shù)后應(yīng)通過T管加壓沖洗，在觀察有無膽漏后在縫合；4）對(duì)肝斷面直徑大于0.2 cm的膽管應(yīng)縫合結(jié)扎，小膽管則用鈦夾夾閉。