肝內膽管細胞癌患者超聲造影表現特征分析

武曉靜，丹海俊，孫麗，許彩娜，薛紅元

肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）為臨床較為常見的腫瘤，其惡性程度及病死率較高[1]。ICC主要起源于二級膽管及其分支上皮的腺癌，約占肝臟原發惡性腫瘤的10%～15%，病因尚未清楚[2-4]。近年來，B超、CT和MRI診斷技術正被常規應用于ICC的診斷[5，6]。本研究分析了ICC患者超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）的表現特征，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年8月～2016年8月在我院接受治療的ICC患者64例，男38例，女26例；年齡為36～75歲，平均年齡為（51.5±5.4）歲。按照原發性肝癌診療規范（2011年版）[7]確診為肝內膽管細胞癌，在64例患者中，62例經手術后組織病理學檢查證實，2例患者經穿刺活檢證實。排除腎功能不全或存在中樞神經系統疾病、存在嚴重的凝血功能障礙或存在門靜脈主干癌栓患者。本研究經我院醫學倫理委員會批準通過，患者簽署知情同意書。

1.2 腹部檢查 所有受試者接受常規CT、彩色多普勒超聲和MRI檢查，觀察并及時記錄患者肝內病灶的個數、位置、回聲和邊界等數據。在行超聲造影檢查時，使用飛利浦iU22（上海寰熙醫療器械有限公司）或東芝Aplio500（上海聚慕醫療器械有限公司）彩色多普勒超聲診斷儀，選取合適的病灶后，將SonoVue超聲造影劑（博萊科集團公司）2.4 ml緩慢注入，啟動造影程序，觀察病灶動脈期、門脈期、延遲期的增強表現（腫塊增強起始時間、達峰和消退時間、增強方式和增強程度），檢查時間持續5～10 min。其中5例患者因第一次造影未觀察到滿意的圖像，在間隔15 min后重新進行了第二次造影。全程錄像并存盤。檢查完畢后，由兩名副主任醫師進行分析并做出相應的判斷，將超聲及造影診斷與病理學檢查結果對照分析。

2 結果

2.1 常規超聲檢查情況 64例患者存在64個肝內病灶，其中46例（71.9%）患者的病灶邊界較為模糊，18例（28.1%）患者的病灶邊界較為清晰。56例（87.5%）患者的病灶呈低回聲，術后組織病理學檢查表現為中或低分化，8例（12.5%）患者的病灶也呈低回聲，但術后病理學檢查提示癌細胞為高分化；彩色多普勒超聲檢查顯示，64例患者腫瘤病灶表現為少血供 26例（40.6%），無血供 38例（59.4%）；2例（3.1%）患者存在肝內膽管結石和膽囊結石，16例（25.0%）患者存在腸系膜淋巴結腫大，3例（4.7%）患者合并肝硬化，13例（20.3%）患者存在門靜脈癌栓。

2.2 超聲造影表現特征 在64例患者中，33例（51.6%）ICC患者病灶表現為環狀增強向內充填，10例（15.6%）表現為整體條片狀高增強，21例（32.8%）表現為無強化；在門脈期，11個（17.2%）病灶可見造影劑灌注未消退，53個（82.8%）病灶未見造影劑灌注；延遲期均未見造影劑存留。

2.3 超聲造影與常規CT和MRI主要特征比較 超聲造影顯示病灶范圍較大、不規則，無包膜樣結構（圖1），而常規CT檢查則形態較為規則（圖2）；MRI平掃T1WI呈混雜低信號，T2WI呈混雜略高或高信號，DWI呈高信號（圖3）。MRI動態增強掃描時病灶呈現向心性延遲強化?

圖1 腹部超聲造影表現 病灶范圍較大，形態不規則，無包膜樣結構

圖2 腹部CT表現ICC形態較為規則，有包膜樣結構（箭頭所示）

圖3 腹部MRI表現T1WI顯示病灶內存在局限性膽管擴張

3 討論

ICC為臨床較為常見的惡性腫瘤之一，系起源于二級膽管及其分支的上皮腺癌。近年來，ICC患病率呈上升趨勢[8]。相關研究表明，ICC的早期臨床表現并不顯著，在臨床上多數患者被發現時腫瘤已經進入中晚期[9，10]，故對ICC的早期診斷和及時治療提出了更高的要求。本研究分析了ICC病灶的CEUS表現特征，旨在為臨床診治提供相關的經驗。

目前，治療ICC的主要方法為手術切除治療，因此及時準確的診斷能夠為臨床治療ICC提供指導[11]。在本研究我們發現，超聲檢查ICC病灶，邊界較為模糊者，占比71.9%，18例患者的病灶邊界較為清晰，占比28.1%；56例患者的病灶呈現低回聲46例（87.5%），術后組織病理學檢查表現為中或低分化，另8例（12.5%）低回聲病灶的病理學表現為高分化。64例病灶表現為少血供或無血供。超聲造影檢查ICC的主要特征為血流信號少，顯示的病灶邊界較為模糊，原因可能是ICC組織主要為腺管狀結構，多纖維基質，當病灶的纖維間質豐富時，其在超聲造影上的表現為低回聲[12]。

在本組33例患者，CEUS顯示腫瘤表現為環狀增強向內充填，10例表現為整體條片狀高增強，21例表現為無強化，原因可能是腫瘤內部的的纖維間質較為豐富，病灶中心的血流量較少，而腫瘤周圍的血流量相對較多[13]，故會出現環狀增強向內充填的形態。在門脈期，11個病灶可見少許造影劑灌注殘留，53個病灶未見造影劑灌注，在延遲期間均未見造影劑殘留。研究表明，腫瘤的惡性分化程度與超聲造影的強化方式存在相應關系。血供少的腫瘤，壞死的組織較多，血供多的腫瘤在造影早期即出現明顯的強化，也提示腫瘤的惡性程度較高。在超聲造影時，造影劑灌注能夠達到血池顯像水平，造影劑在纖維組織間質與血管之間彌散緩慢，故會出現少許造影劑灌注殘留的情況。