快速康復理念下多模式鎮痛在腹腔鏡膽囊切除術中的應用研究

胡若男，胡超華

隨著微創術式的革新及發展，腹腔鏡技術逐漸被用于多種疾病的臨床治療，憑借其微創、安全、患者預后理想等優勢獲得廣泛的認可[1]。相關研究認為，即便腹腔鏡手術相對于開腹手術對機體創傷小，但作為一種有創術式，仍可因應激反應影響機體的免疫系統功能[2]，致術后恢復延遲。據不完全資料統計，當前臨床約60%患者存在術后疼痛治療不足的情況[3]，需引起重視。快速康復外科理念是一種減少患者應激反應、促進其病情恢復的學問[4]，能通過在圍術期應用多種已被證實有效的方法加快患者術后康復速度和恢復效果[5]。在腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）前后應用快速康復外科理念所推薦的多模式鎮痛方案能有效緩解患者術后疼痛，改善患者依從性，提高其對治療的滿意度[6]。本研究探討了快速康復理念下多模式鎮痛在LC術圍手術期的臨床應用價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年6月～2015年10月于我院行LC治療的患者120例，均符合《肝膽外科學》[7]中關于膽囊結石或膽囊息肉的診斷標準和LC治療適應證。其中膽囊結石82例[男性34例，女性48例；平均年齡（50.2±4.2）歲]，膽囊息肉 38例[男性 16例，女性 22例；平均年齡（50.0±4.4）歲]。排除標準：合并自身免疫性疾病、嚴重的臟器功能障礙、凝血功能障礙、精神疾病或惡性腫瘤患者，排除孕期或哺乳期婦女。采用隨機數字表法將120例患者分為兩組，兩組患者上述基線資料比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 LC手術與麻醉 參考《肝膽外科學》[7]中相關要求及操作規范完成LC手術。在對照組，予以常規鎮痛措施，包括術前麻醉談話、術中麻醉誘導（芬太尼、咪達唑侖、丙泊酚、維庫溴銨）、術中麻醉維持（丙泊酚、維庫溴銨、芬太尼）、術后藥物鎮痛（曲馬多、酸氯酚酸鈉、鹽酸哌替啶等），必要時予以自控靜脈鎮痛泵；在研究組，在快速康復理念下予以多模式鎮痛方案：①成立疼痛管理團隊，按照快速康復外科標準化流程對團隊成員統一培訓，針對不同患者擬定個性化的疼痛管理方案。②對患者及其家屬進行快速康復外科理念宣教，使其加深對相關內容的認知程度，為其正確認識術后疼痛、輔助醫師評估術后疼痛緩解情況提供知識儲備。③術前予以舒芬太尼聯合羥考酮超前鎮痛，術中予以硬膜外麻醉（布比卡因和嗎啡）、維持麻醉（瑞芬太尼靜脈泵注和七氟醚吸入），術畢排盡腹腔內二氧化碳并應用生理鹽水沖洗腹腔。④在術后48 h內使用自控式硬膜外鎮痛泵鎮痛（布比卡因和嗎啡），48 h后改服鎮痛藥物鎮痛（曲馬多、酸氯酚酸鈉、鹽酸哌替啶等），控制補液，根據實際情況調整用藥劑量。

1.3 疼痛評估標準 以休斯頓疼痛情況調查表（Houston pain outcome instrument，HPOI）[8]中的疼痛程度部分作為疼痛評估的依據，該部分采用0～10分數字評分法評估，得分越低則術后疼痛控制效果越差。

1.4 睡眠質量評估標準 以匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[9]作為睡眠質量的評估依據，該量表涵蓋19個自評和5個他評條目，用于評估近1個月睡眠質量，總分為0～21分，得分越高，則睡眠質量越差。

1.5 統計學方法 將數據輸入至SPSS 19.0統計學軟件并進行分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本的 t檢驗，以 P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較 兩組均順利完成手術，無手術失敗病例。研究組術后首次排氣時間、首次排便時間、進食恢復時間、下床活動時間和住院時間均明顯短于對照組，差異有顯著性統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組圍術期相關指標（±s）比較

表1 兩組圍術期相關指標（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數 排氣時間（h） 排便時間（h） 進食時間（h） 下床活動（h） 住研究組 60 15.3±2.9① 30.6±4.3① 6.8±2.1① 4.8±1.4①對照組 60 19.2±3.1 45.2±5.3 9.2±2.4 7.2±1.6院日（d）3.3±1.2①4.8±1.4

2.2 兩組術后疼痛程度評分結果比較 在術后12 h、24 h、72 h時，研究組患者疼痛程度、疼痛對生活的影響和疼痛控制滿意程度等HPOI評估項目評分結果均明顯高于同期對照組，差異有顯著性統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組術后睡眠質量評估結果比較 在術后12 h、24 h、72 h時，研究組PSQI評分結果均明顯低于同期對照組，差異有顯著性統計學意義（P＜0.05，表3）。

表2 兩組術后疼痛程度評分（±s）比較

表2 兩組術后疼痛程度評分（±s）比較

與同期對照組比，①P＜0.05

例數 疼痛程度（分）研究組 術后12 h 60 6.3±1.6①24 h 60 7.6±2.1①72 h 60 8.3±2.4①對照組 術后12 h 60 4.4±1.3 24 h 60 5.2±2.0 72 h 60 6.5±2.1

表3 兩組術后睡眠質量評分（±s）比較

表3 兩組術后睡眠質量評分（±s）比較

與同期對照組比，①P＜0.05

例數 PSQI評分（分）研究組 術后12 h 60 15.8±3.2①24 h 60 13.4±2.8①72 h 60 10.6±1.9①對照組 術后12 h 60 18.6±3.5 24 h 60 17.5±3.2 72 h 60 15.8±2.8

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組患者術后相關并發癥發生率比較，差異無顯著性統計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組術后并發癥發生率[n（%）]比較

3 討論

隨著腹腔鏡技術的革新及臨床醫生經驗的積累，LC逐漸成為非復雜性膽石癥患者治療的首選術式之一[10]，為患者獲得理想的治療效果及預后恢復效果提供了條件。據不完全資料統計，即便微創術式能在較大程度上減輕患者術后疼痛癥狀，但因其有創性仍有約65%以上患者在術后1 d內出現中度以上的疼痛癥狀[11]，嚴重時可因過度應激反應引起血流動力學波動，增加心腦血管疾病發生的風險[12]，對患者健康恢復不利。因此，即便是在微創外科，仍需要研究快速康復外科理念的應用問題。

快速康復外科理論最早在本世紀初由Kehlet et al外國學者提出[13]，以通過多學科合作、應用循證醫學論證的有效措施，最大限度地減輕手術應激反應及疼痛癥狀為宗旨[14]，為患者獲得良好的預后提供條件。近年來，中國學者在快速康復外科領域也作出了很多嘗試，在肝膽、泌尿、心胸外科等進行了廣泛的研究和應用。尤振兵等[15]學者認為，多模式鎮痛作為快速康復外科理論所推崇的鎮痛模式之一，能通過聯合快速通道麻醉、選擇切實可行的優質圍術期鎮痛方案、指導患者術后早期活動等方法，優化圍術期鎮痛效果，避免疼痛反應加劇患者應激癥狀，影響其健康的恢復效果。本研究也證實，在圍術期應用多模式鎮痛方案的研究組患者術后疼痛緩解情況及睡眠質量提升效果均明顯優于予以常規鎮痛措施處理的對照組患者，與厲周等[16]報道結論基本一致，證實在LC圍術期應用快速康復外科理念下的多模式鎮痛方案，對緩解患者疼痛癥狀、促進其康復的提升具有積極的影響。

此前有研究指出，圍術期疼痛的產生是組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等多種物質綜合作用的結果[17]，機體受到手術創傷時前列腺素就開始產生并釋放，引起疼痛反應。常規鎮痛措施多集中于術后實施，無法從根源上減輕疼痛癥狀，而多模式鎮痛方案則以快速康復理念為基礎，貫穿于圍術期的始終，能聯合不同鎮痛藥物及鎮痛方案達到理想的鎮痛目的。該方案不僅可通過阻斷疼痛發生的病理和生理機制的不同時相或靶位的方式，減輕機體對疼痛的敏感程度，有效維持機體內環境的穩定，調節術后應激狀態[18]，還可促進胃腸道功能恢復、幫助患者早日下床活動[19]，對縮短住院時間、節省住院費用等有利。本研究也發現，多模式鎮痛方案的實施需以建立快速康復外科團隊為基礎，需院方組織成立一個專業的操作團隊，團隊成員各司其職、分工合作，為后續宣教、康復計劃的擬定、疼痛評估、鎮痛藥物的選擇等環節的順利實施提供條件。

有學者[20-24]還在報道中指出，快速康復外科具有良好的衛生經濟學價值，對節省醫療成本、提高衛生資源利用率等有著積極的意義。本研究雖取得一定的成果，發現快速康復理念下多模式鎮痛方案在LC手術的臨床治療中具有較高的應用價值，但受樣本量、受試者體質、疼痛耐受程度、依從性等因素的影響，并未將經濟學指標作為重點研究，將來需要擴大樣本量并盡可能排除相關干擾因素后將其作為后續研究課題，展開深入的分析，以獲得更嚴謹、科學、全面的結果報道。

綜上所述，將快速康復理念下多模式鎮痛方案用于LC手術的臨床實踐中，能有效緩解患者術后疼痛癥狀、改善睡眠質量，對促進患者康復，加速恢復效果具有積極的臨床意義。