擴大的腹主動脈旁淋巴結清掃可改善BismuthⅠ/II型肝門部膽管癌患者術后生存

孟令軍，張曉榮，楊保金

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)是一種起源于左右肝管匯合處膽道上皮的惡性腫瘤，發生于膽囊管開口以上肝總管至肝內左右二級膽管起始部之間，約占所有胃腸道腫瘤的3%[1]，占所有膽管腫瘤的58%～70%[2]。根據肝門部膽管癌Bismuth-Corlette分型，I型為腫瘤位于肝膽管匯合部的遠端，II型為腫瘤延伸至肝膽管匯合部[3，4]。對于I型HC，可常規行腫瘤局部切除術；對于Ⅱ型，可行腫瘤局部切除附加肝尾狀葉切除[5]。HC根治性切除的范圍一般包括肝外膽管切除、肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化”、廣泛切除肝十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經、淋巴和肝膽管成形或左、右肝管成形后行膽-腸吻合術。HC術后復發率仍非常高，預后較差，即使能進行根治性切除腫瘤，5 a生存率僅為14.7%～33.8%[6]。淋巴結轉移被認為是影響肝門部膽管癌預后的獨立危險因素之一[7]。肝門部淋巴首先流向膽總管旁淋巴結，繼而流向胰頭上后、門靜脈和肝總動脈淋巴結，并可通過肝總動脈淋巴結、胰后淋巴結或直接轉移至腹主動脈旁淋巴結。Kitagawa et al對110例HC患者的區域淋巴結和腹主動脈旁淋巴結清掃后發現，腹主動脈旁淋巴結轉移率達到近20%[8]。研究顯示，在對肝門部區域淋巴結清掃后，一些病理學診斷為陰性的淋巴結，其實已經發生了腫瘤的微型轉移。已侵犯周圍組織的肝門部膽管癌約有一半伴淋巴結轉移，主要是肝十二指腸韌帶內沿肝動脈至胰上緣淋巴結。這類患者的預后比未發生微型轉移的患者更差[9]。對于Bismuth I/II型HC患者行根治性腫瘤切除時是否應擴大清掃腹主動脈旁淋巴結，目前尚無定論。我們采用腫瘤切除聯合擴大的腹主動脈旁淋巴結清掃治療BismuthⅠ/II型肝門部膽管癌患者，觀察了術后療效及對患者遠期生存的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2005年～2009年我院收治的行根治性切除的I/II型膽管細胞癌患者72例，男40例，女32例；年齡29～71（平均53±20）歲。根據Bismuth-Corlette 臨床分型[10]：Ⅰ型 28例（38.8%），Ⅱ型44例（61.2%）。根據《肝內膽管細胞癌診治策略》[11]診斷標準，結合CT和MRI和組織病理學檢查診斷為HC，卡氏評分≥70分，預計生存期大于3個月。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，患者及其直系親屬同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在其他類型惡性腫瘤的患者；（2）合并患有嚴重的心血管疾病、嚴重的糖尿病等疾病的患者；（3）存在凝血功能障礙等手術禁忌證的患者。

1.2 手術方法 全身麻醉下患者取仰臥位，在右側肋緣下沿腹直肌外緣行斜切口進腹，先常規作區域淋巴結清掃，具體方法是：切開肝十二指腸韌帶前腹膜，游離膽總管下段/肝固有動脈和肝總動脈；剪開肝動脈鞘，清除胰頭周圍、肝總動脈旁周圍淋巴結、脂肪和神經纖維組織，在胰腺上緣切斷膽總管，將膽總管向上牽引，清除肝動脈和門靜脈靠近肝門部周圍的淋巴結、脂肪和神經纖維組織，直至左、右肝門。肝管切緣距離腫瘤5 mm以上，將肝門部膽管整形后，與空腸作吻合。視肝門膽管受累和肝內轉移灶情況，附加行患側肝切除和/或尾狀葉切除。在35例患者，在對肝門區域淋巴結清掃的同時，將胰結腸韌帶切開，暴露腹主動脈，對腹主動脈旁淋巴結進行清掃。

1.3 其他治療 部分患者在術后接受三維適形放療（three dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）、調強放射治療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）或化療。

1.4 遠期療效隨訪 術后，所有患者均接受隨訪，隨訪時間為0.5～5年（中位時間為2.6年），記錄無進展生存時間（progression free survival，PFS）和總生存時間（overall survival，OS）。

1.5 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件對數據進行統計學處理和分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 行和未行腹主動脈旁淋巴結清掃患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤大小和腫瘤分化程度比較，差異無統計學意義（P>0.05，表1），具有可比性。所有手術后腫瘤組織經病理學檢查證實為I/II型肝門部膽管細胞癌。其中，行腹主動脈旁淋巴結清掃患者平均清掃的淋巴結數目為3～10（4.2±0.4）個。

2.2 兩組患者術前及術后放化療情況比較 術前及術后，兩組放化療情況相比較，差異均無統計學意義（P>0.05，表2、表3）。

2.3 術后并發癥情況 行或未行腹主動脈旁淋巴結清掃患者術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05，表4）。

2.4 腫瘤復發情況 與未行腹主動脈旁淋巴結清掃的患者比，淋巴結清掃組治療后腫瘤復發率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05，表5）。

2.5 兩組PFS和OS比較 與未腹主動脈旁淋巴結清掃的患者比，淋巴結清掃組患者PFS和OS均明顯提高，差異均有統計學意義（P<0.05，表6，圖1）。

表1 兩組一般資料（±s或%）比較

表1 兩組一般資料（±s或%）比較

淋巴結清掃（n=35）未清掃（n=37）ax2/tP年齡（歲） 54±11 52±12 -0.75 >0.05性別（男/女） 21（60.0）/14(40.0)19（51.3）/18（48.6） 0.54 >0.05腫瘤類型 0.61 >0.05 I型 15（42.9） 13（35.1）II型 20（57.1） 24（64.9）腫瘤大小（cm） 0.58 >0.05<1 12（34.2） 15（40.5）1～3 21（60.0） 19（51.3）>3 2（5.7） 3（8.1）分化程度 0.63 >0.05高分化 19（54.3） 21（56.7）中分化 12（34.2） 10（27.0）低分化 4（11.4） 6（16.2）

表2 兩組術前及術后治療方法（%）比較

表3 兩組接受放化療情況（%）比較

3 討論

文獻報道，與膽道系統腫瘤預后相關的因素包括腫瘤大小、血管浸潤、肝內轉移、手術切緣和淋巴結轉移等[12]。肝門部區域淋巴結轉移已經被證實為影響肝內膽管癌患者預后的獨立危險因素之一[13]。術后淋巴結轉移陽性率越高，患者預后越差[14]。一篇剛剛發表的文章顯示，清掃了13個以上淋巴結的患者比只清掃3個以下淋巴結的患者5 a生存率要高[15]。與III/IV型肝門部膽管癌患者比，在I/II型患者確診時，腫瘤一般沒有累積到肝內膽管及其分支，較少發生淋巴結轉移，腫瘤侵犯血管和神經的概率也要低。研究顯示，肝門部膽管癌發生淋巴結轉移的時間要明顯早于發生血管轉移的時間[16]。有研究團隊指出，肝門部膽管癌患者區域淋巴結的大小與是否發生淋巴結癌細胞轉移并無相關性。也就是說，即使術前影像學資料并未提示區域淋巴結明顯增大，或者外科醫生在術中肉眼觀察到淋巴結體積并未增大，但該淋巴結仍然有可能已經發生了癌癥轉移[17]。還有一項研究納入了肝門部膽管癌接受區域淋巴結清掃但病理學檢查顯示為陰性的患者，將清掃的淋巴結再次進行仔細的病理學分析，發現部分淋巴結其實已經發生了腫瘤的微轉移，這部分患者術后生存期較未發生微轉移的患者要差很多[18]。

肝門部膽管癌患者常規的肝門區域淋巴結的清掃范圍包括：肝動脈及其屬支周圍淋巴結、門靜脈近肝門部位周圍淋巴結，胰周、肝總動脈旁淋巴結。這些淋巴結均位于肝十二指腸韌帶附近，在打開肝十二指腸韌帶鞘，離斷遠端膽總管后，可以較易地進行清掃，達到肝總動脈及部分門靜脈的骨骼化。但對于腹主動脈旁淋巴結，由于其位置較深，常位于胰腺背后，暴露較困難，同時解剖分離時，腹主動脈出血的風險較大，一般很少進行常規清掃[19，20]。對于III/IV型肝門部膽管癌患者，有時會擴大清掃范圍，進行肝總動脈至腹主動脈旁淋巴節清掃，達到血管骨骼化，偶爾增加對腸系膜血管根部淋巴結的清掃。但對于I/II型患者，由于腫瘤一般局限于肝膽管匯合部至肝總管交叉部位，左右肝管及其屬支未受累，因而一般僅對肝門區域淋巴結進行清掃，很少會擴大清掃范圍。我們的研究則表明，對于I/II型肝門部膽管癌患者，進行腹主動脈旁淋巴結清掃可以顯著降低患者術后腫瘤復發率，改善患者術后無進展生存時間。行腹主動脈旁淋巴結清掃未增加患者術后并發癥的發生。

表4 兩組術后并發癥發生率（%）比較

表5 兩組腫瘤復發情況（%）比較

表6 兩組PFS和OS（%）比較

圖1 兩組患者生存時間比較