多排螺旋CT三期增強與3.0T MR多期動態增強掃描診斷肝細胞癌的價值分析*

魯雪紅，張源，劉文亞

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是一種死亡率較高的原發性肝癌，也是一種全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一[1]。HCC具有病情進展速度快、病灶轉移廣、易復發及術后效果差等特點，故早期明確診斷，對于HCC患者的治療具有積極的臨床意義[2]。目前，臨床上用于診斷HCC的重要影像學檢查手段主要包括CT和MRI[3，4]。近年來，MRI行肝臟加速容積采集（liver accelerate volume acquisition，LAVA）技術的出現使得全肝掃描在數秒內即可完成，且能獲得更細致的多期動態增強掃描結果[5]。LAVA通過三維K空間填充技術，實現快速、薄層和容積式掃描，相對以前腹部增強掃描，覆蓋范圍增加、速度和分辨率提高及脂肪抑制更好[6，7]。本研究旨在比較多排螺旋CT增強掃描與3.0T MR多期動態增強掃描診斷HCC的價值。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2015年9月～2017年9月我院收治的肝內占位患者98例，男62例，女36例；年齡37～69歲，平均年齡（50.8±10.6）歲。除6例無癥狀因例行體檢發現外，其余92例患者均存在不同程度的腹脹、腹痛、上腹不適等癥狀。所有患者均行多排螺旋CT三期增強和3.0T MR多期動態增強掃描，且符合納入標準：臨床疑似原發性肝癌（PLC），其他超聲檢查發現病灶，需鑒別病灶性質者。排除已確診的單發直徑≥5 cm的PLC、體內存在金屬置入物行CT和MR檢查禁忌或對碘造影劑過敏、未手術或穿刺病理學檢查診斷者。本研究得到我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 CT掃描 使用德國 Siemens雙源CT SOMATOM Definition Flash掃描儀，檢查前禁食4 h，先行平掃，掃描范圍自膈頂至雙腎下極。增強掃描時，使用高壓注射器靜脈注射非離子型對比劑（300 mg/ml）1.5 ml.kg-1，注射速度為 2.5～4 ml/s，注射后20～30 s為動脈期，60～80 s為靜脈期，2～3 min為延遲期掃描。

1.3 MR掃描 使用德國Siemens Magnetom VERIO 3.0 T MR掃描儀，行8 wsTORsOPAcoiI平掃和LAVA多期動態掃描。先行LAVA蒙片掃描，觀察掃描范圍和圖像質量。在符合掃描標準時，復制LAVA蒙片掃描參數。使用釓噴酸葡胺注射液經高壓注射器快速注射，劑量為0.1 mmol·kg-1，注射速度為2～3 ml/s，分別行動脈期、靜脈期和延遲期掃描。

1.4 統計學分析 由三名醫師審閱CT和MR圖像，標明病灶的位置、大小和個數，并對各個病灶進行診斷評分：明確排除HCC為1分；傾向不是HCC為2分；不確定是HCC為3分；傾向是HCC為4分；確定是HCC為5分。采用受試者工作特征曲線（ROC）并計算曲線下面積（AUC）判斷影像學檢查指標的診斷效能，采用 t檢驗比較曲線下面積，采用卡方檢驗比較MRI與CT檢查診斷HCC的效能，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶的檢出情況 在98例肝占位患者中，經組織病理學檢查證實為HCC 86例，再生結節10例，嗜酸性肉芽腫2例。在86例HCC患者中，HCC病灶大小為0.4～4.3 cm，其中高分化42例，中分化24例，低分化20例。

2.2 MR與CT增強掃描圖像的特征比較 在86例HCC患者中，存在97個病灶。MRI動態增強掃描顯示3種強化方式：①快進快出強化88個（90.7%），即動脈期強化呈高或稍高信號，靜脈期和延遲期呈稍低信號，而多排螺旋CT增強掃描顯示快進快出強化65個（67.01%）；②6個病灶在動脈期強化呈稍高信號，靜脈期和延遲期呈等信號，強化峰值位于動脈中期；③3個病灶在動脈期、靜脈期和延遲期均呈稍低信號（乏血供，圖1）。

圖1 腹部影像學檢查表現 患者女，52歲，手術后組織病理學檢查診斷為HCC

2.3 MRI與增強CT檢查診斷HCC的效能比較 經Kappa檢驗分析三名醫師診斷HCC評分的一致性，兩兩之間的 k 值分別為 0.77、0.82、0.74（P>0.05），具有較高的一致性。在32個<1.0 cm的HCC病灶中，除1個位于肝左葉邊緣受到腸管容積效應干擾而漏診外，其余均被MRI動態增強掃描發現，而多排螺旋CT增強掃描僅發現26個（96.9%對81.3%，P<0.05），其余65個超過1.0 cm 的病灶均被兩種掃描方法發現和診斷。ROC曲線分析發現，MRI動態增強掃描和多排螺旋CT增強掃描診斷HCC的AUC分別為0.962和0.824，兩者相比具有顯著性差異 （t=3.106，P<0.05），MRI動態增強掃描診斷HCC的敏感性、特異性和準確性分別為99.0%、91.0%和96.2%，多排螺旋CT增強掃描診斷HCC的敏感性、特異性和準確性分別為93.8%、72.0%、85.3%，兩者存在顯著性差異（x2=19.587，P<0.05）。

3 討論

隨著人們的飲食多樣性及生活方式改變等諸多因素，導致我國HCC患病人數仍居高位，給社會帶來了極大的負面影響[8]。我國HCC發病率位居世界前列，且許多患者被發現時往往處于晚期，而這極大地影響了患者的生存期。因此，早發現早治療對于HCC患者的預后具有重大的臨床意義[9]。目前，多排螺旋CT增強掃描是臨床上用于診斷 HCC的重要方法之一[10]。近年來，隨著醫療科技水平的不斷提高，MR診斷HCC的靈敏性、準確性和特異性均得到了極大的提高，有望成為診斷 HCC另一重要的檢查手段[11]。MR可用于診斷HCC主要是基于HCC血供的改變，即肝動脈供血的增加及門靜脈供血的減少，因而動態增強（尤其是肝動脈期強化）特點的捕捉顯示，對于HCC的診斷尤為重要[12]。然而，常規1.5T MR增強掃描由于序列層厚較厚，掃描時間偏長等原因，而無法獲得高分辨率的多期動態成像[13，14]。

近年來，隨著3.0T-LAVA技術的出現才在真正意義上實現了肝臟多期動態掃描[15]，主要是一種快速三維容積成像技術，在并行成像技術的基礎上同時采用z軸方向的K空間部分填充技術，在合理范圍內降低了3.0T高信噪比，以進一步縮短掃描時間，從而達到了時間、空間和密度分辨力優化組合[16，17]。此外，由于三維多層面采集，容積數據可以任意多平面重建，從多角度對病灶部位進行觀察，可以敏感地識別及跟蹤小血管走行，從而有利于觀察病灶部位與血管的關系[18]。3.0T-LAVA技術約6 s內可以完成一次全肝掃描，這樣在一般屏氣的19 s時段內，可完成3次全肝掃描[19]，特別是可實現在15～33 s之間肝動脈期內的多期成像，即動脈早、中、晚期三期成像[20]。

以往的研究報道，3.0T MR增強掃描對小于 1 cm的HCC病灶診斷的靈敏度高于多排螺旋CT增強掃描，但存在較高的假陽性率，而針對全部 HCC病灶，多排螺旋CT增強掃描和3.0T MR增強掃描的診斷效能相比差異無統計學意義[21，22]。本研究結果顯示，在32個<1.0cm的HCC病灶中，除1個位于肝左葉邊緣受到腸管容積效應干擾而漏診外，其余均被3.0T MR動態增強掃描發現，而多排螺旋CT增強掃描僅發現26個，提示3.0T MR多期動態增強掃描能夠更清晰地反映HCC病灶的細微形態特點，對于小病灶的探測能力更強，與以往的文獻報道相一致[23]。本研究采用3.0T MR多期動態增強掃描發現有HCC病灶3種強化表現，即快進快出、快進慢出和乏血供，其中快進快出占90.7%，顯著高于多排螺旋CT增強掃描，提示3.0T MR多期動態增強掃描對肝動脈三期掃描能更實時地發現強化及強化演變方式，避免部分一過性強化HCC的漏診，如動脈期內呈極短暫強化，而其他時間點無強化等情況。本研究結果還顯示，3.0T MR動態增強掃描診斷HCC的敏感性、特異性及準確性顯著高于多排螺旋CT增強掃描診斷，兩者各診斷指標相比均具有顯著性差異（x2=19.587，P<0.05），提示3.0T MR多期動態增強掃描對HCC的診斷價值高于CT三期增強掃描，尤其在小肝癌。

推測3.0T MR多期動態增強掃描診斷較小HCC病灶優于多排螺旋CT三期增強掃描的原因如下：（1）3.0T MR多期動態增強掃描與多排螺旋CT三期增強掃描存在固有物理特性的差異[24]；（2）3.0T MR多期動態增強掃描可有效控制各時相數據采集的時間，能有效捕捉到病灶在各時相的強化特點[25]；（3）HCC 病灶在3.0T MR多期動態增強掃描與多排螺旋CT三增強掃描種的強化程度不同，這可能與MR掃描速度快，運動偽影干擾小，加上肝組織內脂肪被抑制，故病灶強化后的信號對比更加明顯有關。

綜上所述，3.0T MR多期動態增強掃描能夠反映HCC病灶的細微形態特點和強化特征，對于HCC的診斷價值優于多排螺旋CT三期增強掃描。本研究存在的不足之處在于，所有患者行3.0T MR多期動態增強掃描和多排螺旋CT三期增強掃描均存在一定的時間間隔，有可能在一定程度上影響了病灶采集的可信度，在未來的研究中我們將縮小兩者檢查間隔時間，以進一步確認結果。