我國衛生籌資公平性的泰爾系數分析*

高 穎 李麗清，2△

追求衛生服務公平性是我國醫療服務的初衷，而公平性目標的實現須以衛生籌資的合理分配為前提。如何有效分配衛生費用，獲取最大經濟、社會效益已成為各界關注的重點。但是至今我國衛生工作存在資源不足與浪費、醫療保障體系不健全以及“看病難、看病貴”等諸多問題。這些問題對衛生改革的發展，尤其是宏觀衛生籌資政策研究提出了迫切的要求。從公平角度來看，衛生籌資不僅決定醫療衛生服務的可得性，同時，籌資機制的公平程度將對人群的健康水平和健康公平產生影響。現階段國內學者對衛生籌資結構的公平性研究涉及多種方法，陳鳴聲等利用累進性分析方法分析甘肅省農村各種衛生籌資渠道的累進性，反映衛生費用在不同社會階層間的公平性[1]。梁貴琪采用洛倫茨曲線和基尼系數等方法分析廣西衛生籌資結構以及資源配置的公平性[2]。高鐵梅等采用城鄉居民收入結構比、基尼系數以及泰爾系數研究了遼寧省收入分配差距狀況[3]。 本文以衛生總費用、政府衛生支出、社會衛生支出和個人衛生支出為指標，運用泰爾系數比較我國東、中、西部衛生籌資的公平性，揭示不同地區衛生籌資不平衡的問題，探究不同地區衛生籌資不公平的原因，為促進我國衛生事業持續、協調、穩定的發展提供理論依據。

資料與方法

1.資料來源

各省(直轄市、自治區)2014年衛生資源數據和同期人口數分別來自2015年《中國衛生統計年鑒》和《中國衛生總費用研究報告》。數據包括各省(直轄市、自治區)人口數、衛生總費用、政府衛生支出、社會衛生支出和個人衛生支出。本文將我國31個省(直轄市、自治區)劃分為三大區域，分布情況如下表1所示。

2.研究方法

衛生籌資公平性研究方法有很多，譬如變異系數、洛倫茲曲線與基尼系數、阿特金森指數、數據包絡分析(DEA)模型和聚類分析等等。在評價衛生籌資公平性方面，基尼系數與泰爾系數兩種方法較常使用，泰爾系數在組內組間分解上優于基尼系數，不僅可以計算區域間的差異，還可以用來分解區域內差異。衛生籌資公平性問題不僅存在于東、中、西部之間，每個區域內部仍有籌資結構差異。本研究選取泰爾系數作為測量我國衛生籌資公平性差距的工具，探討不同區域間與區域內衛生籌資公平性的分布情況，評價不同籌資方式對于籌資公平性的影響，分析我國衛生籌資的公平性。引入泰爾指數的最大好處是可以進行差異分解，這就為找出不公平到底體現在哪里提供了非常好的方法，而且還可以發現不公平程度的動態發展趨勢。

表1 我國31個省衛生籌資地區分類

泰爾(Theil)系數最早由泰爾于1967年首先提出。大多數研究者用它來反映區域間的差異，普遍用于經濟領域。由于泰爾系數可以將區域總體差異分解為“區域間差異”和“區域內差異”，從而既可以觀察區域間總體發展的差異又可以分析區域內部的發展差異狀況，因此被廣泛地應用于經濟地理、人口學、旅游經濟、保險業等其他領域。泰爾系數T越大，說明各區域間差異越大;反之,泰爾系數T越小，表示各區域間差異越小。

本研究將我國分為3個區域，用excel計算各地區的泰爾系數。

結 果

1.我國衛生籌資結構分析

衛生籌資是衛生資金的籌集，實質是為了獲得衛生服務而籌集資金，也就是一個融資過程[1]。衛生籌資有廣義和狹義之分。廣義的衛生籌資涉及三個方面:一是衛生資金的籌集，即狹義的衛生籌資;二是這些資金在不同地區的分配;三是醫療保健的支付機制。

我國2014年31省份衛生籌資結構見表2。通過表2發現，我國衛生籌資大部分用于經濟發達的東部地區，它的衛生籌資達到中部地區的1.1到1.6倍，超過西部地區的1.4到1.8倍。我國衛生籌資結構極不均衡。東部地區的衛生總費用、政府衛生支出、社會衛生支出、個人衛生支出分別占全國的49.2%、42.2%、57.3%、45.8%。中部部地區分別占全國的26.3%、28.3%、21.5%、30.4%。西部地區分別占全國的24.5%、29.5%、21.2%、23.8%。

2.我國衛生籌資公平性分析

根據全國31省、市三大區域分別按人口對衛生費用數據計算三大區域內泰爾系數值以及區域間泰爾系數值見表2。

表2 2014年我國31個省區域間泰爾指數值

統計結果顯示，我國衛生籌資結構存在顯著差異。對全國的衛生籌資而言，同一籌資方式因分配標準不同產生巨大的公平差距，對研究我國衛生籌資公平性是一項重大啟示。通過表3中各地區的泰爾系數對中國的衛生籌資公平性得到一個大體的結論:2014年中國衛生籌資的公平性水平相對于西部地區而言很高，達到高度平均的水準。東部地區在在享受衛生籌資上占有有利的地位，中部和西部地區處于劣勢地位。對于政府衛生支出和社會衛生支出兩種籌資方式而言，東部處于優勢,而個人衛生支出方面，西部占比高。雖然東部看過去衛生籌資公平性很高，但是內部各個省份的籌資結構并不公平。通過表2可以看出，北京、上海是導致東部地區不公平的主要地區，陜西、新疆是導致西部地區不公的主要地區。北京和上海是中國的兩大都市，一個是政治中心，一個是經濟中心，經濟發展快、水平高，人口密集，政府衛生支出高，個人衛生支出少，人們享受較好的衛生服務。陜西和新疆自然條件惡劣，環境人口容量低，能夠養活的人口少，所以人口密度小，人口總數也少，社會衛生支出高，政府衛生支出過少。

表3 2014年衛生總費用及其構成的泰爾指數

討論和建議

經濟水平的不同造成的地區差距是衛生籌資不公平的根本原因。改革開放以后，我國經濟高速發展，人民收入不斷提高，因此帶來了城鄉、地區、行業等收入的差距問題。由于我國的衛生籌資體制實行的是省級統籌，中央撥款的衛生事業費占總費用的份額很少，衛生籌資水平就與各省的經濟水平密切相關，經濟水平較好的省份就能提供較高的衛生事業費，而經濟相對落后的地區政府投入較少。政府投入少的直接結果便是衛生資源的差距。由于缺乏經費，貧困地區不論從硬件設施上還是從人力資源上都與發達地區相差很遠。總的來說，可以從以下幾個方面進一步改善我國衛生籌資的公平性。

1.縮小地區差距

由于醫療資源的差異，東部地區的醫療資源相對集中，醫療技術發達，高水平的醫生多，大型醫療設備多，必然造成支出上的差異性。進一步來說，這種差異相對于收入差異來說更為大一些，東部地區的醫療保險覆蓋率更大，得到的補助也越多。但是這樣的差異性，會造成衛生人力資源更容易向東部集中，這對中西部地區特別是西部農村的發展更為不利。要改變這一趨勢和現象是不容易的，國家需要在政策上加以支持，例如鼓勵衛生技術人員到中西部貧困地區進行支援，將自己的知識和技術傳授給當地的衛技人員。最為重要的是，擴大中西部地區城鎮醫療保險的覆蓋率，加大新型農村合作醫療的投入，才能有效縮小地區間不公平性。當然由于收入的差距和當地政府的財力有限，國家需要在制度設計上進行考慮，繳費比例、個人自付比例等都需要有所差別。另外，國家的財政補助應該傾向于中西部地區，特別是西部農村，對整體的籌資公平性改善是極為有利的。

2.縮小城鄉差距

新型農村合作醫療是緩解農村人口看病貴看病難問題的有效制度，需要進一步擴大覆蓋范圍，爭取讓更多的農村人口加入進來。需要加大投入，完善籌資機制，在政府財力增長的前提下，適當增加對合作醫療統籌基金的補助。總的來說，不論是從硬件上還是軟件上都要加強農村衛生服務體系建設，改善農村醫療條件，真正為農民提供良好的、及時的并可及的醫療服務，縮小與城鎮地區的差距，才能健康、平衡從而可持續的發展。

3.政府和市場的作用

在即將出臺的醫改方案中，最基本的便是“以政府為主導”的核心思想。在政府的作用上，印度是一個良好的范例，爭議頗大的印度免費醫療制度，最大的特點是，專門為貧困人口提供醫療服務的政府醫院。因此政府在加大投入的同時，更要兼顧籌資的公平性。