基于結構方程的鄉村醫生勝任力、醫患關系與工作滿意度關系模型研究*

南京中醫藥大學衛生經濟管理學院(210023) 蔣陸娟 徐愛軍 張 倩 麻 云 王麗萍

【提 要】 目的 采用結構方程模型實證研究鄉村醫生勝任力、醫患關系與工作滿意度之間的關系。方法 通過對江蘇省1330名鄉村醫生進行問卷調查,結合相關文獻基礎,建立初始模型,經過模型的擬合修正,獲得鄉村醫生勝任力、醫患關系與工作滿意度關系模型。結果 醫療衛生服務知識、醫療衛生服務技能、個性特質分別對醫患關系和工作滿意度有顯著正向影響,動機/需要對醫患關系有顯著正向影響。醫患關系在勝任力與鄉村醫生工作滿意度之間起到部分中介作用。結論 應大力提高鄉村醫生的勝任力水平,加大對鄉村醫生的投入,完善鄉村醫生“退出”機制,減少鄉村醫生的公共衛生服務量,努力讓鄉村醫生回歸基本醫療服務。

國務院總理李克強在國務院常務會議上指出,鄉村醫生是最貼近億萬農村居民的健康“守護人”。目前,我國約有村衛生室64.9萬、鄉村醫生138.1萬名。這支龐大的隊伍,根植于我國廣大的農村地區,他們是我國農村醫療體系的“基石”,是國家醫療預防保障體系的“神經末梢”。近年來,隨著基本公共衛生服務均等化的實施和新型農村合作醫療制度的深化,再加上農村的經濟環境發生了巨大的改變,鄉村醫生隊伍的生存與發展以及村衛生室的建設狀況都不容樂觀,年齡結構老化、服務能力偏弱、缺乏新鮮血液等問題突出,面臨著“網底破裂”的巨大風險。此外,政府投入嚴重不足、村衛生所功能不全,村醫收入不高、退休后生活沒有保障等問題也很嚴重,這一系列問題不僅影響了村衛生室公益性的發揮,更不利于農村衛生事業的長遠發展[1]。

當前對于鄉村醫生的研究,大多是從理論角度或者是案例角度進行,研究的內容大多集中在鄉村醫生的現狀、收入、培訓以及鄉村醫生隊伍如何建設等方面[2-4],實證研究有待加強。現有的實證研究都集中在市、縣級醫院醫生、社區醫生、鄉鎮衛生院醫生工作滿意度的分析,對于村衛生室鄉村醫生的探討尚存在很大空間。因此,本文通過將勝任力引入到鄉村醫生領域,運用結構方程模型,對鄉村醫生勝任力、醫患關系與工作滿意度三者之間的關系進行研究,探討鄉村醫生勝任力能否影響醫患關系,而勝任力較強的鄉村醫生隊伍是否能營造出更和諧的醫患環境,鄉村醫生的勝任力和他們的工作滿意度有無關系等問題,構建相關模型。最終根據實證結果,提出有關政策建議。

資料來源與方法

1.資料來源

本研究采用問卷調查法,問卷的發放對象是江蘇省某市的所有鄉村醫生。此次共發放問卷1387份,回收有效問卷1330份,回收率為95.89%。

2.研究方法

本研究主要將問卷內容分成三個部分，第一部分是基本情況,主要是鄉村醫生性別、年齡、學歷水平、收入水平、執業資質情況。第二部分是關于鄉村醫生勝任力和醫患關系的題項,本研究直接用患者感知信任度這一維度來衡量醫患關系。勝任力分別從醫療衛生服務知識、醫療衛生服務技能、個性特質、動機/需要四個維度設計相關題項。第三個部分是工作滿意度測量題項,直接使用明尼蘇達工作滿意度短式量表。然后根據問卷調查后的數據,借助SPSS 21.0軟件分析鄉村醫生的基本情況,對勝任力、醫患關系和鄉村醫生工作滿意度的問卷進行信效度檢驗,構建結構方程模型并用Amos 22.0軟件對模型進行擬合優化[5]。

3.研究假設

在對相關理論分析和文獻梳理過程中,結合對鄉村醫生訪談資料的整理分析,推測勝任力、醫患關系和鄉村醫生工作滿意度各影響要素間存在相互作用關系。具體假設為H1:勝任力各維度分別對醫患關系有正向影響;H2:勝任力各維度分別對工作滿意度有正向影響;H3:醫患關系(感知患者信任度)對鄉村醫生工作滿意度有正向影響;H4:醫患關系(感知患者信任度)在工作勝任力與工作滿意度之間起到中介作用。

結 果

1.調查對象基本情況

根據表1發現,在所調查的1330名鄉村醫生中,男性占64.4%,女性占35.6%,男性數量明顯多于女性。在年齡層次上,30歲及以下占0.2%,31～40歲占19.2%,41～50歲占33.1%,51～60占到29.5%,61歲及以上占18.0%,40歲以下的人數明顯低于40歲以上的人數,年齡層次趨老齡化。在受教育程度上,初中和中專文化較多,小學及以下、大專及以上較少,總體文化水平偏低。收入在1500元及以下占24.6%,1501～2000元占38.9%,2001～2500元占26.5%,2501～3000元占7.7%,3001元及以上占2.3%,收入明顯偏低。執業資質方面,具有執業醫師資格證的占1.7%,具有執業助理醫師資格證的占26.5%,具有鄉村醫生職業資格證的占59.5%,具有其他資格證的占11.3%,無資格證的占1.1%。

2.信度和效度檢驗

本研究問卷各變量的信度分析結果見表1,勝任力量表的Cronbach α系數為0.897,工作滿意度量表的Cronbach α系數為0.922,各變量維度的Cronbach α值均在可接受范圍內,說明樣本整體的可信度較高,具有較好的內部一致性。

勝任力的KMO值為0.922,Bartlett球形檢驗的卡方值為12430.88,顯著性概率P<0.001,表明可進行因子分析。研究采用“最大方差正交旋轉法”進行因子分析,提取出4個因子，即醫療衛生服務知識、醫療衛生服務技能、個性特質、動機/需要,累計解釋總體方差變異64.248%,驗證了所有變量的結構效度。各個變量的測量題項因子載荷都在0.5以上,并且都達到顯著性水平,表示問卷結構效度良好。

表1 問卷各變量的信度檢驗統計

3.結構方程模型的構建

根據研究假設,通過預調查和大樣本調查搜集的數據分析結果,進行了有關模型的修正,最終得到結果(見圖1)。

4.模型估計與檢驗

利用AMOS 22.0統計分析軟件對結構方程模型進行估計與檢驗,路徑系數估計及檢驗結果如表3所示。從中我們可以看出,以C.R.≥1.96 為標準,本研究的模型擬合較好。模型中各潛變量的參數估計結果如表2所示,模型刪除了工作滿意度←動機/需要這條不顯著路徑,得到最終關系模型(見圖2),模型中所有因素負荷量均有統計學意義(P<0.05) 。

圖1 修正的結構方程模型

路徑標準化路徑系數T值P值工作滿意度←醫療衛生服務知識0.1372.6170.009工作滿意度←醫療衛生服務技能0.1291.9970.046工作滿意度←個性特質0.1513.493<0.001工作滿意度←醫患關系0.1194<0.001醫患關系←醫療衛生服務知識0.2024.127<0.001醫患關系←醫療衛生服務技能0.1993.2850.001醫患關系←個性特質0.0822.0190.043醫患關系←動機/需要0.134.569<0.001

模型的擬合結果如表3所示,其中AGFI為0.861,雖然都未達到0.9,但也都在0.85以上,可以接受,其余擬合指標均達到標準,整體擬合度較好,接受該模型。

5.模型假設檢驗結果

以修正過的模型為基準,通過AMOS 22.0軟件對全模型數據擬合檢驗和路徑分析,假設檢驗結果見表4。

表3 結構方程模型擬合度指標

圖2 修正后的鄉村醫生勝任力、醫患關系及工作滿意度之間關系模型

討 論

1.勝任力對醫患關系的影響

醫療衛生服務知識對醫患關系的標準化路徑系數為0.199,C.R.值為4.133,大于1.96,P值<0.05,說明醫療衛生服務知識對醫患關系有顯著正向影響,該假設得到支持。同樣,醫療衛生服務技能對醫患關系有顯著正向影響,該假設得到支持。個性特質對醫患關系有顯著正向影響,假設得到支持。動機/需要對醫患關系有顯著正向影響,假設得到支持。通過路徑系數的比較,可以發現,醫療衛生服務知識、醫療衛生服務技能比個性特質和動機/需要對醫患關系的影響更大,說明增強鄉村醫生醫療衛生服務知識和技能對緩解醫患關系更加有效。

表4 顯著性的假設驗證結果

2.工作滿意度對醫患關系的影響

醫療衛生服務知識對工作滿意度有顯著正向影響,該假設得到支持。同樣,醫療衛生服務技能對工作滿意度有顯著正向影響,該假設得到支持。個性特質對工作滿意度有顯著正向影響,假設得到支持。動機/需要對工作滿意度有顯著負向影響,與原假設相反,原假設不成立。通過路徑系數的比較,可以發現,醫療衛生服務知識、醫療衛生服務技能比個性特質對工作滿意度的影響更大,說明增強鄉村醫生醫療衛生服務知識和技能對提高鄉村醫生工作滿意度更加有效。

3.醫患關系對工作滿意度的影響

醫患關系對工作滿意度的標準化路徑系數為0.130,C.R.值為4.275,大于1.96,P值<0.05,說明醫患關系對工作滿意度有顯著正向影響,該假設得到支持。

4.醫患關系的中介作用

醫療衛生服務知識對感知患者信任度有顯著正向影響,醫療衛生服務知識對鄉村醫生工作滿意度有顯著正向影響,感知患者信任度對鄉村醫生工作滿意度有顯著正向影響,所以醫患關系在醫療衛生服務知識與工作滿意度之間起到部分中介作用。醫療衛生服務技能對感知患者信任度有顯著正向影響,醫療衛生服務技能對鄉村醫生工作滿意度有顯著正向影響,感知患者信任度對鄉村醫生工作滿意度有顯著正向影響,所以醫患關系在醫療衛生服務技能與工作滿意度之間起到部分中介作用。個性特質對感知患者信任度有顯著正向影響,個性特質對鄉村醫生工作滿意度有顯著正向影響,感知患者信任度對鄉村醫生工作滿意度有顯著正向影響,所以醫患關系在個性特質與工作滿意度之間起到部分中介作用。

結論與建議

1.鄉村醫生勝任力、醫患關系與鄉村醫生工作滿意度之間關系的影響

勝任力的四個維度中，醫療衛生服務知識、醫療衛生服務技能、個性特質這三個維度對醫患關系都有顯著正向影響,而且醫療衛生服務知識、醫療衛生服務技能比個性特質和動機/需要對醫患關系的影響更大,說明增強鄉村醫生醫療衛生服務知識和技能水平,對于構建和諧的醫患關系有明顯的作用。鄉村醫生勝任力水平越高,越有助于構建和諧的醫患關系。醫患關系在鄉村醫生勝任力與工作滿意度之間發揮了一定的中介作用,是提高鄉村醫生工作滿意度的一個重要因素。

2.鄉村醫生勝任力、醫患關系與鄉村醫生工作滿意度三者之間的惡性循環

根據研究的假設檢驗結果,我們探知了鄉村醫生勝任力、醫患關系和鄉村醫生工作滿意度三者之間的關系。分析可知,三者之間還存在一個惡性循環關系，如圖3所示。

圖3 惡性循環模型圖

惡性循環1:鄉村醫生勝任力水平偏低,醫療衛生服務水平沒有達到患者的滿意狀態,再加上其他外界因素的影響,導致醫患關系發生變化,醫患關系的緊張,則會加深鄉村醫生對于工作的不滿意,由于鄉村醫生不滿足于現狀,就會考慮離職,伴隨著離職率的升高,特別是看病看得比較好的鄉村醫生的離開,會導致患者對村衛生室的信任度降低,患者則流向大醫院,導致“大醫院人滿為患,小醫院無人問津”。

惡性循環2:醫療衛生服務行業信息不對稱,醫生占據主導地位,特別是對于農村地區文化程度較低的農民來說,信息分化更加嚴重,導致患者不信任,再加上監管不到位,使得惡性循環加劇。農村居民受教育程度較低,對于產生的醫患糾紛就更加情緒化,導致醫生工作滿意度不斷降低,醫患關系更加緊張。

3.提高鄉村醫生的勝任力水平

根據研究結果顯示,鄉村醫生的勝任力水平的高低對醫患關系有顯著正向影響,對鄉村醫生工作滿意度有顯著正向影響,因此提高鄉村醫生的勝任力水平,不僅對構建和諧的醫患關系有很大的幫助,還對提高鄉村醫生的滿意度有重要作用。從勝任力角度出發,構建符合醫療衛生服務行業人員的勝任力模型,可以有效地提高醫療衛生服務的質量和效率,從而改善醫患關系,提高患者對醫務人員的信任水平和總體滿意度[6-7]。患者對醫務人員的滿意度評價也可以有效促進工作人員的工作滿意度,長此以往地良性循環,對醫療衛生服務行業的可持續健康發展具有重要意義。

現有的鄉村醫生的醫療水平還遠不能滿足農村居民對醫療衛生服務的需求[8],這也是導致“大醫院人滿為患,小醫院無人問津”現象產生的一個重要原因。因此,可以從提升鄉村醫生的醫療衛生服務知識和醫療衛生服務技能兩個方面著手,實現鄉村醫生的勝任力的提升。建議改變傳統的培訓模式,嘗試“理論+實踐+案例”三項合一的培訓模型,切實提高鄉村醫生的勝任力水平。

4.提高鄉村醫生工作滿意度

首先,要加大對鄉村醫生的投入,增加鄉村醫生收入。國家或地方對基層衛生、鄉村醫生和村衛生室的投入應該以“補人”為主,在醫療衛生服務行業,“人力的價值”要遠遠大于固定資產的價值。所以,提高鄉村醫生的收入水平能夠激發他們的工作積極性、減少離職、緩解工作收入低，使工作滿意度提高。

其次,完善鄉村醫生“退出”機制。目前村衛生室建設以及鄉村醫生隊伍建設問題突出,加強鄉村醫生隊伍建設刻不容緩,鄉村醫生是農村居民的“疾病守護兵”,沒有了鄉村醫生,村民的疾病預防和治療就沒有了保障。要嚴格落實多渠道補償機制,村醫的收入水平應當參照當地村干部的收入來制定。同時,要制定相關優惠或者協調政策,引進大學畢業生參與到村衛生室的工作,實施“大學生村醫”工程,為村衛生室補充“新鮮血液”。完善鄉村醫生的養老退休機制,建立責任分攤機制,優化鄉村醫生隊伍建設。