老年人多維健康公平性及其影響因素研究*

周 鼒 尹佳慧 郝世超方 亞△

【提 要】 目的 從多維的角度,了解老年人健康不公平現狀,并探尋其影響因素。方法 基于2013年調查獲取的廈門市14292名60歲及以上老年人資料,采用研制的老年健康功能評定量表評價老年人的健康水平,該量表包含六個維度:社會關系資源(SR)、日常生活能力(ADL)、身體健康狀況(PH)、精神健康狀況(MH)、認知功能(CF)和經濟資源(ER)。通過因子分析計算老年人綜合健康(CH)、各維度健康得分及社會經濟地位(SES)得分;采用集中指數(CI)及多水平線性分解模型,分析老年人多維健康不公平情況及相關影響因素的貢獻度。結果 老年人在CH的CI為0.057,其中以ADL的公平性較好(CI=0.041),ER的公平性最差(CI=0.145)。收入水平對CH及其他維度的總體貢獻率均在49%以上;文化程度對CF的貢獻率較高(20%);鍛煉對ADL、PH的貢獻率較高,分別為18%和11%;居住地對SR的貢獻率較高(14%)。結論 老年人在CH及健康各維度均體現出偏向高SES人群的不公平現象,該健康不公平主要受收入水平、文化程度、鍛煉、居住地等因素的影響。

健康公平作為社會公平的一個重要方面,是指在生物學范圍內,每個人都應有公正的機會達到最高水準的身體、精神和社會經濟的完好狀態,如果可以避免,任何人都不能被剝奪機會[1]。由于社會和經濟發展不平衡,不同人群和地區的健康不公平程度不斷加大[2]。而老年人群的健康狀態隨著年齡的增長逐漸變差,各種慢性病的患病率增高,健康服務的需求遠高于其他年齡段人群。不同個體特征，尤其是不同社會經濟地位(social economic status,SES)老年人的健康狀況存在很大差異,這與強調的“健康公平”理念相悖,影響著老年人群的生活質量和幸福感[3]。尤其在老齡化形勢日益嚴峻的中國等發展中國家,不公平現狀阻礙了健康老齡化的實現,進而嚴重影響長期的人口安全和社會經濟的協調發展。因此,探索老年人健康公平現狀及其影響因素具有重要的現實意義。

國外對健康公平性的研究始于20 世紀80 年代,主要包括使用各種指數衡量健康不公平程度并探索影響健康不公平的影響因素。然而,現有老年人健康公平研究存在以下不足:第一,針對健康指標的選取,國內外研究學者往往只采用傳統一維(患病率、自評健康等)[4]或五維的健康指標,未考慮認知功能維度;第二,較多采用單項指標(如家庭收入或文化程度等)度量該研究人群的SES,忽略了SES的多維性；第三,較多采用單水平logit或probit回歸分解模型,容易忽略研究資料的層次或組群結構。與國外相比,國內的老年人健康公平研究起步較晚,多借鑒于國外學者的研究理論,缺乏對老年人多維健康公平性的研究,尤其是對其影響因素的探討。

廈門市作為經濟特區,已進入人口老齡化快速發展階段,截至2014年8月,廈門市戶籍60歲及以上老年人口數高達28.53萬,占全市戶籍總人口的14.22%。本研究擬以廈門市老年人為研究對象,利用我們前期研制的適合中國老年人的健康功能評定量表(the multidimensional health assessment scale of the elderly,MHASE)[5]來評價老年人的健康水平,選用集中指數(concentration index,CI)分析老年人多維健康不公平現狀,并采用多水平線性分解模型探討其影響因素,為合理配置衛生資源、促進健康老齡化提供理論依據。

對象與方法

1.研究對象

本研究以2013年在廈門市開展的城鄉老年人健康狀況多階段抽樣調查獲取的資料[6]為基礎,研究對象為60 歲及以上的14292例常住(6個月以上)老年人。

2.研究方法

(1)研究指標

①基本特征指標

研究對象的基本特征指標包括:社會人口學變量(性別、年齡、民族、居住地、婚姻和家庭規模)、社會經濟學變量(文化程度、在職狀況、職業、個人收支情況、子女經濟情況、家庭經濟承擔力和醫療保險)以及生活方式(吸煙、飲酒和鍛煉身體)。

②多維健康指標

本研究采用MHASE量表反映老年人健康現況,該量表分為六個維度:社會關系資源(social relation,SR)、日常生活能力(activities of daily life,ADL)、身體健康狀況(physical health,PH)、精神健康狀況(mental health,MH)、認知功能(cognitive function,CF)和經濟資源(economic resources,ER)。每個維度均包含5個條目,每個條目均有從低到高的5個或3個選項,相應地,每個條目賦予1～5分或1、3和5分,以各因子的貢獻率為權重計算老年人綜合健康(CH)及六個維度健康得分,并進行標準化,各維度的分值范圍均為0～100分,得分越高代表健康水平越高。

③健康公平指標

本研究選用CI作為測量健康不公平的指標。CI是健康公平研究常用的指標之一。其值介于-1 和+1 之間,若小于0,說明較高健康水平集中在較低的社會經濟階層;若大于0,表示較高的健康水平集中在較高的社會經濟階層。計算公式為:CI=2Cov(X,H)/M,其中X代表不同社會經濟地位的秩次,H代表不同社會經濟地位的健康水平,M代表整個人群的健康平均水平[7]。CI絕對值越大,表明健康不公平程度越大。

(2)統計分析

針對反映健康的六個維度進行KMO檢驗和Bartlett′s球形檢驗,按照KMO>0.7或Bartlett′s球形檢驗的P<0.05的檢驗標準,驗證是否滿足因子分析的前提條件;進而通過因子分析計算老年人CH及六個維度得分,并進行標準化;并將收入水平(個人收支情況、子女經濟情況和家庭經濟承擔力)、職業狀況和文化程度綜合為一個反映SES的指標,從低到高,按照人口比例均分為Ⅰ～Ⅴ等級,SES等級越高代表經濟狀況越好[8-9];通過老年人CH及六個維度得分和SES等級,計算CI以反映健康不公平的方向和程度。鑒于廈門市老年人健康狀況調查采用多階段抽樣,本文以抽樣“區”為第2水平,個體為第1水平,以老年人CH及六個維度得分為結局變量,選用Wagstaff(2003)的線性分解方法[10],建立多水平線性模型并進行分解,獲取各影響因素的貢獻率,從而反映其對健康不公平的貢獻方向和程度。

統計分析使用 SAS 9.4 及 STATA 14.0 統計軟件包完成，檢驗水準為α=0.05。

結 果

1.研究對象基本特征

本研究共納入14292例老年人。女性占51.81%;平均年齡(71.49±8.34)歲,其中60～69歲占48.22%,70～79歲占32.51%,80歲以上占19.27%;農村老年人占51.08%;在婚者占69.60%;文化程度為小學及以下者占63.78%。

2.健康公平性分析

經KMO及Bartlett′s檢驗,均滿足因子分析的條件(P<0.05)。圖1反映不同SES的老年人各維度的健康分布情況。其中,條形圖的長度和T型線分別代表各維度的健康平均水平與不同SES的離散程度(標準差);各SES的位置代表其對應的健康狀況。可以看出:①健康平均水平方面,老年人CH的平均得分隨著SES的增加而提高,從等級I的61.10分上升至等級V的79.04分。老年人CF的平均分數最高(82.39分),ER最低(52.07分)。老年人在CH、SR、ADL上的平均分數相似,均在70分左右。②各維度分布的離散程度方面,ER最大,ADL最小。③SES的等級方面,各維度的健康平均水平隨著SES等級增高而增高。

表1顯示,CH、SR、ADL、PH、MH、CF與ER對應的CI值均為正,表明良好的健康水平集中在高SES人群,其中ADL的公平性較好(CI=0.041),ER的公平性最差(CI=0.145)。

圖1 不同SES的老年人在各維度的健康狀況分布

3.健康公平性的分解分析

將CH及六維度得分分別作為因變量建立多水平線性模型并對CI進行分解,模型的擬合度均較好(P<0.001)。表2反映了老年人健康公平性分解后各因素對健康不公平的貢獻率情況。收入水平對于健康不公平的總體貢獻率均在49%以上;此外,對CH的貢獻率較高的為文化程度(17.11%);對SR貢獻率較高是居住地(13.63%);對ADL、PH貢獻較高的為鍛煉(分別為17.92%、11.02%);對CF貢獻較高的為文化程度(20.29%)。城鎮居民醫療保險對ADL、CF和CH健康不公平中的貢獻依次為-7.54%、-11.51%和-9.36%;仍在工作對ADL及PH健康不公平的貢獻率均為-7%。

表1 綜合健康(CH)及各維度的集中指數值(CI)

表2 老年人健康公平性分解情況

討 論

世界衛生組織(WHO)指出:“健康是身體、精神和社會適應上的完好狀態,而不僅僅是沒有疾病或虛弱”。由此可知,應當從多維的角度評價老年人的健康。傳統的健康指標主要局限在軀體健康方面,且主要反映軀體的生理學或病理學變化,而忽略了軀體的功能、心理和社會適應方面。MHASE量表涵蓋了以上三個方面的多個指標,符合WHO的健康觀,而且可以進一步分別評價六個維度的健康公平性。同國內外研究一致[11-12],本研究顯示老年人在CH及健康各維度均體現出偏向高SES人群的不公平現象。其中ER、PH和MH的健康公平性相對較差,因此,應重點提高老年人的經濟水平,不斷改善老年人的軀體和精神健康公平性。

本研究顯示,收入水平不僅影響了老年人的健康水平,而且也是CH及六個維度健康不公平的主要影響因素。收入狀況的差異可能直接導致享有醫療服務的差異,收入較高的老年人可能保健意識更強、更有條件及時享有高質量的醫療保健服務。而對于低收入的老年人來說,其社會支持網絡較差,收入差距帶來的社會相對地位低和社會壓力重等一系列問題,也會影響其身心健康[13]。研究結果表明,文化程度對CF健康不公平貢獻率較高,可能是因為低文化程度老人健康知識水平偏低,獲取途徑和理解能力有限;而文化程度高的老人,更能遵守醫囑,進行有效的健康管理。本研究也發現缺乏鍛煉擴大了ADL和PH健康不公平。根據運動醫學基本理論,體育鍛煉能維持或改善老年人身體各器官系統的機能,有益于維持和增強體質[14]。SES相對較高的老年人居住的小區更可能設有公共體育活動場所及設施,這給老年人經常參加體育鍛煉提供了可及性[15];而SES相對較低的老年人居住的地方較簡陋,缺乏鍛煉場所,導致健康差異。此外,居住地對SR健康不公平貢獻率較高,不同地區之間健康水平的差距較大,廈門市轄有六個區,其中思明區和湖里區位于廈門島內,是廈門經濟、文化最為繁榮的地區;而海滄區、集美區、同安區和翔安區位于島外,社會、經濟、文化和衛生資源配置等各方面與島內區存在較大差異[16],影響著老年人群的健康狀況。

我們發現,參加城鎮居民醫療保險縮小了老年人的健康不公平。近年城鎮居民醫療保險制度覆蓋面的加大、籌資和保障水平的不斷提高在一定程度上促進了城鎮居民增加衛生服務利用,滿足他們的醫療衛生服務需要。Wanchuan Lin等指出[17],富裕和貧困城鎮居民都傾向于參加城鎮居民醫療保險,最貧困的20%城鎮居民更樂意參加城鎮居民醫療保險,有利于貧困人口利用門診服務,獲得醫療保障。同時,老年人仍在工作能促進健康公平,有研究結果表明[18],退休在家的老年人相較參加工作的老年人具有更多的社交孤獨體驗,影響老人的身心健康。在職老年人有較好的經濟收入,社交活動相較更多,信息獲取量更大,不容易產生社會孤立感。工作給老年人帶來目標感,增強其自制力和自主意識,令他們更愿意追求積極健康的生活方式。

綜上所述,老年人在CH及健康各維度均體現出偏向高SES人群的不公平現象,且老年人CH及各維健康不公平主要受收入水平、文化程度、鍛煉、醫療保險和是否工作的影響。縮小貧富差距及合理配置衛生資源是促進老年人健康公平性的關鍵點,政府在制定相關政策時應重點關注低收入、低教育程度的農村老年人群,普及公共體育活動場所和設施,提高醫療保障覆蓋,漸進式延遲退休年齡和增加退休老年人的社會參與,從而有效提高老年人的健康公平性,實現健康老齡化社會。