某市DRG支付方式改革試點實踐與成效評估

劉 芬 孟 群

復旦大學公共管理博士后流動站、國家衛生計生委統計信息中心博士后工作站(100044)

【提 要】 目的 探索中國推進DRG支付方式改革與支付體系構建的試點經驗與模式驗證，為國家范圍內大規模復制試點經驗提供參考。方法 以系統論的思維從頂層設計的角度出發，對某市DRG支付體系的構建進行了方案設計，選擇10家試點醫院全部醫保報銷險種進行DRG支付方式改革試點，并結合改革后半年數據與改革前2年同期歷史數據進行對比分析，對改革成效進行初步評估。結果 通過改革前后同期數據對比發現，DRG支付方式改革撬動了醫療衛生體系的各方利益，改革成效初步顯現，醫、保、患多方都在不同程度享受到了改革的紅利。結論 該試點城市DRG支付方式改革取得初步成效，為進一步在全國復制推廣試點經驗提供了有益的借鑒。但改革中也暴露出一些具體問題，需要在制度、政策、技術、人才保障等方面進一步提供有效支撐。

按疾病診斷相關分組預付費制度(prospective payment systemon DRG,DRG-PPS)是國際上公認的一種較為科學的醫療支付方式，在醫療保險部門和醫院之間實現了真正意義上的“總量控制”和“風險分擔”，并激勵醫院自覺地進行“結構調整”，從內生機制上構建正向激勵機制，讓醫院和醫生主動改變醫療行為，自主進行成本管控，實現合理控費的目標。

過去二十多年中國衛生事業的發展取得了巨大成就，但是伴隨著經濟的持續快速發展和醫療體制改革的不斷深入，現行的按項目付費為主的醫療激勵機制和以藥養醫的醫院籌資機制，導致衛生費用持續攀升。亟需通過支付體系的變革扭轉激勵機制，實現中國醫療服務體系真正走向高價值的成長之路的目標。為此，2017年國家出臺深化醫改系列文件，明確提出要將DRG支付方式改革作為基本醫保提質增效的關鍵抓手。然而，從國際經驗來看，DRG支付制度的改革本身，不止是制度設計，還涉及到相關的配套監管、組織保障、政策保障、人才和技術保障等諸多方面，是一個成體系的系統性工程，因此，本文以某市DRG支付改革的試點實踐為依托，對該市DRG支付體系的構建進行了頂層方案設計，選擇10家試點醫院全部醫保報銷險種進行DRG支付改革，并結合改革后半年數據與改革前2年同期歷史數據進行對比分析，對改革成效進行初步評估，以期為進一步在全國復制推廣試點經驗提供有益的借鑒。

對象與方法

1.對象

采用CN-DRGs 2014版分組軟件，從某市金保信息系統平臺中，選取10家試點醫院2014-2016年三年共計541543份病例歷史數據，進行DRG分組處理。剔除有數據質量問題和無法正常入組的病例后，實際入組病例532354份，入組率為99.2%，得到分組結果為694個DRGs病組。

結合分組結果，根據“病例數大于30的DRG組，同時遵循相同ADRG組內只要有一個DRG組的病例數大于30，則其他DRG組也納入支付范圍”的篩選原則，最終確定了2017年該市納入DRG付費的對象為全市10家試點醫院全部基本醫療保障險種(含城鎮職工、城鄉居民)共計531個DRG病組。

2.方法

評價一項支付方式改革是否有效果，需要結合改革前后的各方利益主體的行為變化，是否受益等相關指標進行前后綜合對比分析。因此，本文運用系統論方法首先對該市DRG支付體系的構建進行了頂層方案設計，并選擇10家試點醫院全部醫保報銷險種進行DRG支付改革，結合改革后半年數據與改革前2年同期歷史數據進行對比分析，對改革成效進行評估。

試點城市DRG支付體系方案設計

綜合各個國家的DRG支付體系，可以初步概括出全球DRG支付體系的核心組成部分如圖1所示。

圖1 全球DRG支付體系的核心組成部分

其中，關于本次試點城市所覆蓋的DRG試點醫院，數據采集以及DRG分組情況，已在本文上一節的分析中有介紹，關于DRG定價、監管與配套保障的相關方案設計結合試點城市實際情況，具體如下：

1.權重測算

權重是一個相對概念，DRG-PPS相對權重(RW)反映不同病例類型之間病情相對嚴重程度和資源消耗程度，國際經驗是基于成本進行測算。但是由于該市10家試點醫院并沒有都上成本核算的系統，因此本次權重測算參考北京經驗，以費用代替成本，各病組的權重是每一病組內的例均住院費用與全部病例的例均住院費用之比。

由于權重體現的是疾病之間的相對資源消耗關系，只有在數據樣本量足夠大的大數據基礎上測算出來的結果才更加科學。考慮到本次分組數據規模的限制，最終決定權重測算依托北京CN-DRG權重體系為參考，并綜合考慮該市的臨床實際和疾病治療成本的差異，進行了一定的權重本地化的調整與專家討論，在保證總權重不變的情況下，邀請市人民醫院醫務專家對權重標準進行評估并作適當調整。

2.費率及支付標準測算

費率是每一單位(權重)支付的費用標準，是計算支付各病組費用的基準值。結合該市10家醫院2014-2016年三年病例數據分組測算結果，綜合考慮2017年醫?；鹬С鲱A算總額、住院人次增長等情況，合理劃分基金盤子，確定DRG費率和支付標準。計算公式為：

費率=本地區本年度住院醫療費用預算總額/本年度住院病例總權重

某DRG支付標準=費率×該DRG權重

為了確保本次DRG付費改革沿著科學的路徑穩健有序推進。在進行費率和支付標準測算時，綜合考慮以下幾點原則：

一是在支付標準確定方面，為提高參保患者受益度，將DRG付費標準確定為全費用標準，通過全費用控制，有效避免醫院直接向患者收取全自費費用，轉嫁患者負擔。

二是在不同參保人群中統一付費標準，實現同病同治同價。城鎮職工、城鄉居民醫療保險的籌資渠道和籌資標準不同，保障范圍也有所不同，導致不同醫療付費方式的患者資源消耗也會有差異，為改變不同付費方式對醫療費用的扭曲，促進社會公平，在制定2017年DRG付費標準時，同級別醫院不區分城鎮職工醫保和城鄉居民醫保，實行同一費用標準。

三是尊重歷史，平穩過渡。對于二三級醫院間的費率差，尊重歷史，承認現狀，將其費率差按五年時間進行消化，2017年消化20%，逐步縮小二三級醫院間費用差距，最終實現同病同價，合理分流病人。

四是基金盤子劃分鼓勵試點。在醫?？傮w基金支出預算中，重點向10家醫院傾斜，2017年同比上浮7.4%，其他醫院上浮5.4%；同時付費標準承認醫療費用的合理上漲，解除醫療機構后顧之憂。

基于以上原則，測算出該市2017年DRG付費執行費率分別為二級醫院4072元，三級醫院7759元，與歷史例均費用對比情況如圖2所示。這一費率測算充分考慮了逐步拉平二三級醫院兩級費率的設計思路?；谝陨蠝y算費率，結合各病組權重情況確定不同醫院的各病組支付標準及10家試點醫院基金總額預算分配方案。

圖2 2017年某市DRG費率與歷史例均費用對比

3.費用結算原則

醫院按患者實際發生費用和醫療保險報銷政策規定與參?；颊哌M行費用結算

醫保報銷金額=(患者實際發生醫療總費用-起付費-全自費)×醫保報銷比例

個人負擔金額=患者實際發生醫療總費用-醫保報銷金額

醫保中心按DRG付費標準扣減患者個人負擔金額后與醫療機構進行費用結算，超支不補，結余留用

年度結余率市人民醫院控制在7%以內，縣區人民醫院控制在10%以內，結余金額超過控制指標的部分，不予留用。

通過對住院病例的預付費管理，激發醫療機構控制費用的內生動力，以期達到醫?；鹂沙惺?、醫院得發展、百姓能感受的改革目標。

4.特殊病例結算原則

所有住院病例均按CN-DRGs分組方案進行分組，未進入付費組的病例按項目結算，入組率納入年度考核指標。

城鄉居民生育分娩、白內障復明病例按DRG分組，按單病種政策規定結算。

實際發生費用小于等于DRG付費標準0.35倍的病例，按項目付費。

為鼓勵醫療機構開展新業務新技術，不斷提升醫療服務能力和水平，確保醫療機構救治能力范圍內的急危重癥病人，每月實際發生費用超過付費標準的病例按降序排列，前5%(市人民醫院前7%)的按項目付費。

臨床死亡患者發生的醫療費用按項目付費。

5.DRG付費監管及配套保障措施

醫保中心采取人工抽查和智能審核相結合的方式，對病案首頁數據質量、不合理費用等進行審查，加強過程監管。并利用信息化系統，加強對轉診患者、費用增長速度較快疾病診療行為的重點監控，對醫院拒收、推諉患者、用分解住院等方式增加患者或醫?；鹭摀男袨檫M行調查，防止醫療機構升級診斷、減少服務、分解、轉嫁住院費用等行為的發生，確?；鹦实玫桨l揮。

完善DRG付費制度考核辦法：DRG付費實行“考核與支付”相結合的辦法，圍繞病案質量管理、醫療服務水平和效率、費用控制、診療行為等設定考核指標，進行動態監控及定期考核，考核結果與費用撥付相掛鉤。

DRG付費實行按月撥付、年度清算，醫保中心每月按DRG 付費標準與醫院結算并撥付醫療費用，年度終了，醫保中心負責對醫院執行DRG付費情況進行考核，并根據考核得分進行年度費用清算。通過日常審核與年度考核，促進醫療機構全面提升病案質量，加強成本管控，規范診療服務行為，保證DRG付費方式改革順利推進。DRG年度清算應支付費用=年度應支付醫院DRG統籌基金×年度考核應支付比例-已支付費用-不予留用費用

加強培訓、隊伍建設。以經辦機構為主體，依托市人民醫院成立課題研究組，積極加強與國內相關主流DRG課題組及專家資源的培訓與溝通機制，培養DRG數據質量控制、基金績效評價專家，建立本土化DRG人才隊伍。同時，及時研究解決付費過程中出現的新情況、新問題，密切協作形成合力，確保DRG付費制度改革順利推進。

配套政策、聯動改革。結合DRG付費改革可能帶來的醫療費用結構調整、以及不同級別醫療機構的發展方向的變化等影響，統籌推進醫療服務價格改革、藥品耗材集采降價、分級診療等工作，更好的激發DRG付費改革的正向激勵效應；為了有效規避因DRG付費可能帶來的醫療質量下降、醫療技術進步受影響、醫院內部管理受沖擊等不利影響，需要加強政府部門對醫療行為和質量的動態監管、制定對醫療新技術和教學科研的配套補貼、引導醫療機構制定與DRG付費改革配套的醫院內部新管理模式(含績效評價等變化)。

結 果

該市DRG付費從2017年1月1日正式啟動，截至2017年6月底，DRG支付方式改革已運行6個月，改革設計思路基本得到了落實，DRG支付方式改革撬動了醫療衛生體系的各方利益，實現醫、保、患多方共贏，改革的成效初步顯現。

1.醫保基金支出可控，支出增長放緩

總體來看，該市參保人員的住院總人次(病例數)與總費用均呈現逐年上漲的趨勢。住院總人次上升9.79%，總費用上升8.66%，住院總人次上升幅度相對總費用上升幅度更高。且10家DRG試點醫院醫?；鸾y籌支出2017年1-5月較去年同期下降0.95%、下降金額235.4萬元。例均支出從2016年3696元下降到2017年3475元，下降5.97%，下降金額為221元。

2.基本實現了DRG全支付，廣覆蓋

該市2017年1-6月10家試點醫院按DRG支付人次占比為83.32%，總費用占比為78.70%，基本實現了DRG全支付，廣覆蓋。

3.個人住院經濟負擔穩中有降

2017年1-6月份城鎮職工實際補償比為76.43%，較2016年下降了2個百分點。城鄉居民實際補償比為53.32%。2016年同期城鎮居民的實際補償比為53.05%，說明城鎮居民和新農合兩保合一后城鎮居民的實際補償比穩中有降。

4.醫院服務效率提高

總體而言，2015-2017年10家試點醫院的平均住院日呈現連續下降趨勢。其中，二級醫院平均住院日連續三年呈下降趨勢。

二級醫院效率提升幅度優于三級醫院。2017年三級醫院的費用消耗指數和時間消耗指數均高于二級醫院。三級醫院費用消耗指數和時間消耗指數均呈現逐年上升趨勢。二級醫院費用消耗指數和時間消耗指數2017年基本處于下降趨勢。

5.醫院服務能力與服務質量，穩步提升

DRG組數(衡量醫療機構服務能力)穩定增長。10家試點醫院2015-2017連續三年DRG組數基本保持穩定。其中，三級醫院和二級醫院DRG組數都呈現出三年連續增長趨勢。

病例組合指數值(CMI值，衡量醫療服務整體技術難度的指標，即各醫療機構病例總權重的加權平均，數值越大說明醫院收治的疾病疑難復雜程度愈高)逐年提升。10家試點醫院的CMI值2015到2017年呈現出逐年上升趨勢。其中，三級醫院2017年CMI水平較2016年有較大提升；二級醫院2015-2017年連續三年CMI呈現逐年上升趨勢。

6.醫療服務更加規范化，臨床路徑全面鋪開

縣區人民醫院臨床路徑管理病種數由改革前的30個增加到82～102個，基本實現了電子臨床路徑，臨床路徑完成率由2015的12%提高到2016年25%。

7.醫院成本控制初見成效

2017年1-6月10家試點醫療機構總體結余2086萬元，且10家醫院全部實現不同程度的結余，醫院成本下降比5.1%。其中，二級醫院醫療成本下降比(8.68%)明顯高于三級醫院(1.71%)；二級醫院住院患者結余1727萬元，三級醫院結余358萬元。

8.醫院收入結構逐步優化，藥占比逐年下降

總體而言，試點醫院藥占比整體呈現逐年下降趨勢，耗材占比2017年相比前兩年有上升趨勢。其中，三級醫院藥占比下降趨勢明顯，耗材占比呈逐年上升趨勢；二級醫院藥占比基本持平，耗材占比2017年相比2016年增幅較大。

討 論

該市DRG支付方式改革運行6個月以來，改革設計思路基本得到了落實，已經可以看到DRG支付方式改革對醫療衛生改革方方面面利益的撬動作用，改革的成效初步顯現，但也會存在一些問題。目前存在的主要問題及相關對策建議為：

1.內科組普遍結余，外科組虧損較多。針對此問題分析可能存在的原因如下：

2014-2016年期間醫保政策頻出，特別是2013起各縣區先后開展了藥品零差價、醫療服務調價政策，市區三家醫院于2015年12月完成了醫改調價工作。

藥品費用占比2016年和2017年均呈現下降的趨勢，2017年1-6月數據顯示，內、外科組藥占比分別為31%和23%，說明臨床用藥，特別是外科系統過度用藥的情況已經基本得到控制，因此下降空間不大。

2017年較2016年同期耗占比增長17個百分點，內、外科組耗占比分別為5%和19%，外科組中耗材消耗相對高，應當采取相應對策。

2.DRG分組與臨床實際有偏差問題客觀存在，需盡快進行編碼與分組器升級

因該市目前使用的是北京臨床V5.0版ICD-10疾病診斷編碼和ICD-9手術及操作編碼，故選擇適應該版編碼標準的CN-DRG-2014版分組器；該版本分組器存在一定分組錯誤問題。隨著時間推移、經驗的積累，CN-DRG分組器已完善更新了幾個版本，目前北京地區使用的是2017年頒布的新版本，該版本DRG分組的合理性與準確性都有了顯著提升，且有專家團隊持續優化。但新版CN-DRG分組器內置疾病診斷編碼和手術操作標準字典為北京臨床V6.01版，若提升分組質量，必須面對編碼升級問題。更換CN-DRG為2016版，配套使用相應的字典庫，使病例分組更科學合理。

3.DRG支付覆蓋所有病種、取消限制性規定

DRG付費應當包括住院所有病種(含門診手術)，將部分單病種付費病種納入DRG付費范圍內；取消起付線、封頂線、部分補償的所有規定，按實際補償比報銷，補償比達到70%，自付比30%為宜，醫療費用結構中人力成本達到50%、藥品耗材成本下降到20%為理想目標。建議取消對實際發生費用超過付費標準的病例按降序排列，二級前5%，三級前7%的按項目付費，以及年度結余率市人民醫院控制在7%以內，縣區人民醫院控制在10%以內，結余額超過控制指標的部分，不予留用的規定。凡醫保中心按DRG付費結算后，超支不補，結余留用。

4.適時啟動綜合付費方式改革

DRG支付僅適用短期急癥住院患者，為避免出現向門診或長期住院的分解或轉移病患的現象。建議適時啟動對長期住院病例按床日付費，門診病例按鄉鎮以下醫療機構與轄區居民固定簽約服務實行按人頭付費的綜合支付方式改革，避免長期住院和門診醫療費用失控，對醫保基金造成擠壓和威脅。

5.建立醫保和醫院談判機制

城鎮職工基金結余以<6月為宜，城鄉居民保險基金以收支基本平衡為宜，累積結余過多部分應及時釋放，實行按月預付。建立醫保和醫院談判機制。二、三級醫院費率差別進一步縮小，逐步實現同病同價，全市統一費率。

6.升級DRG應用軟件的審核功能

醫保部門升級DRG應用軟件的審核功能，通過醫保核算系統提示疑似病例，對付費前后主要診斷、主要治療變化較大的問題病歷，組織專家和醫保審核人員到現場進行重點督導檢查稽核，發現分解住院、低碼高編等違規行為，應當及時矯正，教育不改者依法對當事人及其醫療機構嚴辦。

7.建立跨部門協同機制

在市政府領導下，建立衛計委、人社局、發改委、財政局工作協調機制，確定牽頭單位專人負責，以便針對改革中出現的問題，各部門結合部門職責，及時調整與改革不相適應的政策規定。

8.組建本土化專家團隊

由政府部門牽頭組建本土化專家團隊，構架包括辦公室、病案質控督導組、ICD編碼組、付費與價格組、DRG分組方案研究組、DRG信息技術組，并與CN-DRG等國內主流專家團隊對接開展工作，隨時分析改革過程中出現的問題，尋找解決方案。

9.加強對醫院培訓，促進醫院樹立成本控制管理思想

加強對醫院相關科室人員的培訓，提高醫院病案管理、編碼技術水平，醫院信息化應能覆蓋醫囑、電子病歷、病案統計和財務結算等方面，并能支持數據上報和醫保持卡結算等功能；臨床工作人員在合理用藥、合理檢查、合理治療、院感管理、輸血管理等關鍵環節上實行科學管理，制訂與DRG相適應的臨床路徑，在保證醫療質量的前提下有效控制醫療成本。