北京市產前篩查服務項目成本測算及構成分析

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(1.北京大學公共衛生學院衛生政策與管理系北京大學醫學部衛生政策與技術評估中心， 北京 100191；2.首都醫科大學附屬北京婦產醫院 北京婦幼保健院，北京 100026)

出生缺陷(birth defect)是指由環境因素、遺傳因素單獨或共同所致的先天性缺陷性疾病，具有種類多樣、病情復雜等多重特點，不僅會造成死亡、影響人口質量，更會給家庭、社會帶來沉重的疾病負擔[1]。在有限的衛生資源環境中，通過實施相應的出生缺陷預防策略，可以起到降低新生兒死亡率、緩解衛生體系壓力等突出作用[2-3]。作為出生缺陷疾病的高發國家，我國于2001年起開始建立出生缺陷三級防治體系，并將產前篩查與診斷服務等出生缺陷二級預防措施作為干預重點[4]。已有研究表明：產前篩查與診斷服務為出生缺陷的預防起到了不可忽視的重要作用[5]。在“全面二孩”的政策背景下，高齡孕產婦增加、產前篩查與診斷服務需求拉大、衛生服務投入成本增加為我國出生缺陷防治工作帶來了巨大挑戰。如何控制產前篩查與診斷服務成本、提升服務效率、優化資源配置、推進服務體系建設已成為亟需解決的關鍵問題。醫院是衛生服務的發生部門、衛生服務體系的重要組成部分，也是醫療費用控制的關鍵，合理配置衛生資源、減低單位服務成本，從社會層面來講都將極大地降低醫療費用。變動成本與固定成本構成能在一定程度上反映出醫療機構對服務成本的控制能力，詳盡的成本構成分析可以展現出醫療服務成本的主要影響因素、提供成本控制的著力點[6]。

基于此，本文從衛生服務提供方視角出發，對北京市區域性產前篩查與診斷服務項目成本進行測算，并在不同等級醫療機構間展開成本項目構成分析、固定成本與變動成本構成分析，為產前篩查與診斷服務成本控制、提升服務效率、優化服務提供體系提出相應的建議。

1資料與方法

1.1資料來源

資料來源主要包含問卷調查、現場觀察、二手數據三部分。自行設計問卷，問卷調查時間為2016年11月至2017年1月，向2015年北京市所有具備產前篩查資質的機構發放，涵蓋106家產前超聲篩查機構、54家血清學篩查機構，獲取院級人員經費、水電費、房屋折舊等數據及項目開展科室人員職稱數量、工作情況、房屋面積等詳盡信息。現場觀察的時間為：2016年11月至2017年3月。在現場觀察部分，每項服務隨機選取2家機構進行服務流程的觀察與作業時間的測量，為了使作業時間樣本具有統計學意義，保證每一作業時間測量次數大于30次。二手數據獲取的時間為2016年11月至2016年12月。從《北京市新增醫療項目價格申報表》(2015年)、第三次《全國產前篩查與診斷服務專項調查》(2013—2015年)、2015年北京市產前篩查與產前診斷人力資源庫等二手數據中獲取設備、耗材、開展服務的人員數量及職稱等信息。

1.2成本類別劃分

在2012年起執行的《醫院會計制度》(財會[2010]27號)基礎上，將醫療服務成本項目構成分為人力成本、房屋折舊成本、設備折舊維修成本、業務成本、直接耗材成本、管理成本6項。人力成本指開展該項業務所需的醫務人員費用，涵蓋醫務人員的工資、獎金等。房屋折舊成本指該項業務所需的房屋折舊費用。設備折舊維修成本指開展該項業務所需的設備折舊、維修費用。業務成本指開展該項業務所耗費的水電、取暖等費用。直接耗材成本指開展該項業務所耗費的耗材試劑費用。管理成本指攤銷至該項業務的行政后勤科室、醫療輔助科室及科室管理成本。根據成本的習性將醫療服務成本進一步分為固定成本與變動成本兩類。固定成本指成本總額不隨醫療服務量的變化而產生相應變化的成本，從短期決策來看，其屬于不可控成本；而變動成本指成本總額隨著醫療服務量的變化而呈現出一定比例變化的成本，從短期決策來看，其屬于可控成本[7]。本研究中，固定成本包括人力成本、房屋折舊成本、設備折舊維修成本、管理成本；變動成本包括業務成本、直接耗材成本。

1.3研究方法

時間驅動作業成本法(time-driven activity based costing，TDABC)是卡普蘭教授和安德森教授在傳統作業成本法基礎上提出的成本測算方法，該方法克服了原作業成本法昂貴、不準確等缺點，計算較為簡便，跳過了成本分攤至作業的環節，只需估計兩個參數：一是單位時間消耗的成本，即單位時間費用率；二是單位作業消耗成本時所占用的時間數，即單位作業耗時[8-10]。本研究運用時間驅動作業成本法，對中孕期超聲篩查、中孕期血清學篩查兩項產前篩查服務項目成本進行測算。中孕期超聲篩查主要指運用超聲技術對孕中期(孕20～24周)胎兒體表及重要器官進行檢查。中孕期血清學篩查主要指通過中孕期(孕15～20+6周)母體血清蛋白、血清人絨毛膜促性腺激素、血清人絨毛膜促性腺激素β亞基、抑制素A 和非結合雌三醇指標結合孕婦的年齡、體重、孕周、病史等進行綜合風險評估，得出胎兒罹患唐氏綜合征、18-三體綜合征和開放性神經管缺陷的風險度。以單次服務項目成本為成本測算單元，研究年份為2015年。

1.4統計學方法

應用Stata 12.0軟件進行統計分析，采用卡方分析對納入樣本與總體樣本在城鄉、醫療機構等級分布上的差異進行檢驗，以P<0.05為具有統計學意義。在定量資料的分析過程中采用描述統計學分析方法，對不同級別醫療機構的服務各類成本均數、固定成本與變動成本構成、服務成本項目構成進行對比分析。

2結果

2.1調查機構的基本情況

本次調查共向106家產前篩查機構發放問卷，其中超聲篩查機構106家，血清學篩查機構54家。回收問卷數為106份，問卷回收率為100%。根據問卷中的關鍵變量對有效問卷進行判別。超聲篩查機構有效問卷數為75份，問卷有效率為70.75%(75/106)；血清學篩查機構有效問卷數為39份，問卷有效率為72.22%(39/54)。調查機構的基本情況見表1。

從城鄉分布、醫療機構等級兩個方面對北京市現有超聲篩查機構、納入研究的超聲篩查機構的數量與構成比進行分析，并對二者分布差異進行對比，具體結果如表1所示。研究發現，納入研究的超聲篩查機構、血清學篩查機構在城鄉(χ2值分別為0.44、0.33，均P>0.05)、醫療機構等級(χ2值分別為1.90、1.43，均P>0.05)的分布上與北京市超聲篩查機構、血清學篩查機構均無統計學差異，雖然本研究中問卷有效率偏低，但納入的研究機構具有良好的代表性。

2.2產前篩查服務成本構成分析

產前篩查服務的固定成本與變動成本的構成情況如圖1、圖2所示。從總體情況來看中孕期超聲篩查服務的固定成本所占比例較高，在總成本中占比為95.42%，而變動成本僅占4.58%。二級醫療機構中孕期超聲篩查服務中變動成本在總成本中占比為5.23%；與二級醫療機構相比三級醫療機構變動成本在總成本中占比較低，為4.17%，見圖1。

由圖2可以看出，總體而言，中孕期血清學篩查服務成本中變動成本所占比例高于固定成本(50.89% vs 49.11%)。二級醫療機構中孕期血清學篩查服務變動成本在總成本中占比為56.54%；與二級醫療機構相比，三級醫療機構中孕期血清學篩查服務變動成本較低，為47.28%。

圖1中孕期超聲篩查服務變動成本與固定成本構成情況(單位：元)

Fig.1 Composition of variable and fixed cost structure of ultrasound screening in mid-pregnancy (Unit: Yuan)

圖2中孕期血清學篩查服務固定成本與變動成本構成

情況(單位：元)

Fig.2 Composition of variable and fixed cost of serological screening services in mid-pregnancy (Unit: Yuan)

2.3產前篩查服務成本項目構成分析

產前篩查服務成本項目構成情況如表2、表3所示。從總體情況來看，中孕期超聲篩查服務中固定成本分類下的設備維修成本、管理成本與人力成本是服務成本的主要構成項目，在總服務成本中的占比分別為36.53%、33.89%、24.38%。而對于中孕期血清學篩查服務而言，變動成本中的直接耗材成本是服務成本的主要影響因素，在總服務成本中的占比為50.71%。

對不同等級醫療機構產前篩查服務成本項目構成情況進行分析，具體結果如表3所示。三級醫療機構的中孕期超聲篩查服務成本、中孕期血清學篩查服務成本均數分別為：277.26元(95%CI：241.89～320.71)、122.15元(95%CI：79.66～116.20)均高于二級醫療機構220.14元(95%CI：175.30～255.17)、102.55元(95%CI：90.77～108.19)。其中，三級醫療機構中孕期超聲篩查成本均數較二級醫療機構高57.12元；中孕期血清學篩查成本均數較二級醫療機構高19.60元。中孕期超聲篩查服務中三級醫療機構的人力成本均數為78.39元(95%CI：57.19～99.58)，而二級醫療機構為40.32元(95%CI:30.16～50.49)，二者相差38.07元；中孕期血清學篩查服務中三級醫療機構人力成本均數為20.72元(95%CI：15.23～26.21)，二級醫療機構為13.93元(95%CI:9.66～18.20)，相差6.79元。中孕期超聲篩查服務中三級醫療機構的管理成本均數為94.47元(95%CI：72.74～116.20)，而二級醫療機構為74.46元(95%CI：48.28～100.62)，二者相差20.01元；中孕期血清學篩查服務中三級醫療機構管理成本均數為33.57元(95%CI：11.94～79.08)，二級醫療機構為20.79元(95%CI：12.48～29.11)，相差12.78元。

表2 產前篩查服務成本項目構成情況分析Table 2 Analysis of item cost composition of prenatal screening service

表3 不同等級醫療機構產前篩查服務成本項目構成情況分析Table 3 Analysis of item cost composition of prenatal screening services in different levels of medical institutions

3討論

3.1從產前篩查服務的成本構成入手實施相應成本控制策略

本研究發現不同產前篩查服務中固定成本與變動成本構成比存在很大的差異。中孕期超聲篩查服務的固定成本在總服務成本中所占比例為95.83%，是服務成本的主要影響因素。中孕期血清學篩查中變動成本所占比例較高，為總服務成本的50.89%。從短期決策的角度來看，固定成本屬于不可控成本，在既定的服務量下設備、人力等固定成本一旦投入，單位成本很難產生變化；而變動成本屬于可控成本，可通過減少浪費、降低醫療耗材的購置成本等措施控制成本。因此需要根據不同服務的成本構成情況，實施有針對性的成本控制策略。

固定成本所占比例較高的中孕期超聲篩查服務中人力成本、設備維修折舊成本、耗材成本是單位服務成本的主要影響因素。中孕期血清學篩查服務中直接耗材成本占比較高，為該項服務成本的主要影響因素。我國目前實施的“降低藥品、耗材價格虛高，實施陽光采購”等醫療費用控制措施對變動成本所占比例較高的項目成本控制具有積極作用，但對于固定成本所占比例較高的項目影響較小[11]。因此，需要從機構內部運營管理和外部服務提供體系優化兩個部分入手對固定成本進行控制。對于機構內部而言，在既定的服務量下，為了緩解成本壓力，可以通過合理控制人力成本支出、設立設備維護制度降低維修成本、避免盲目購置設備造成設備閑置、在管理活動中實行相應的企業成本控制機制等成本管理措施減少不必要服務成本的產生。在固定成本總額一定的情況下，產前篩查機構服務提供量較少，會造成服務提供成本升高等突出問題。從服務提供體系的角度來看，在考慮服務可及性的基礎上適當地縮減產前篩查機構的數量，提升人力、設備等固定成本效率，將會降低單位服務成本，減少衛生服務體系壓力、社會經濟負擔[12]。

3.2產前篩查服務的適當“下沉”可極大降低總體服務成本、提升體系運營效率

通過對二級、三級醫療機構超聲篩查與中孕期血清學篩查兩項服務成本及成本類別構成進行比較分析，研究發現：二級醫療機構固定成本在單位成本中所占比例低于三級醫療機構，具備較好的成本控制能力。同時，二級醫療機構兩項服務成本普遍低于三級醫療機構。在中孕期超聲篩查服務方面，二級醫療機構與三級醫療機構單位醫療服務成本差值為57.12元。在中孕期血清學篩查服務方面，二級醫療機構醫療服務成本較三級醫療機構低19.60元。人力成本與管理成本是造成這兩類機構服務成本差異的主要原因。

與產前診斷服務相比，產前篩查服務具有簡單、快捷、價廉等突出特點，并且在人員要求、機構要求方面較低[13-14]。北京市現行的產前篩查與診斷服務體系中，產前篩查服務的提供以三級醫療機構為主，其中超聲篩查機構中三級醫療機構共有66家，占比為62.26%(66/106)，血清學篩查機構中三級醫療機構共有37家，占比為68.52%(37/54)。從北京市產前篩查與診斷服務宏觀的運營體系來看，在技術相對成熟的條件下，可考慮將篩查服務適當“下沉”，加大二級醫療機構產前篩查人員的培訓制度、考核制度，由更多的二級醫療機構醫務人員承擔超聲篩查與血清學篩查工作，以降低體系運營成本，提升產前篩查服務體系運營效率。