剖宮產次數及術式與母體并發癥的關系

陸銘娜，陳安兒，李 潔

(寧波市婦女兒童醫院產科，浙江 寧波 315012)

近年來，剖宮產手術在處理難產、妊娠合并癥和并發癥、降低母兒死亡率和發病率中起了重要作用。隨著手術、麻醉及藥物治療條件的改進，剖宮產手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產率在世界各國不斷上升。根據來自150個國家的最新數據，剖宮產率約18.6%，剖宮產年均增長率為12.4%[1]。國內多數醫院的剖宮產率在40%～60%之間。剖宮產率上升導致母體并發癥及死亡率增加[2]。本文通過回顧性研究分析我院2016年1月至2016年 12月收治的剖宮產病例的臨床資料，分析并探討剖宮產次數及術式與母體并發癥的相關關系，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取 2016年 1至12月寧波市婦女兒童醫院產科收治的二次剖宮產患者1 517例，三次剖宮產患者76例，選取同期收治二次產初次行剖宮產患者252例。二次剖宮產組年齡19～41歲， 平均年齡(31±5)歲；三次剖宮產組年齡24～42歲，平均年齡(33±4)歲；初次剖宮產組年齡 20～41歲，平均年齡(32±5)歲。三組患者的年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

三組患者剖宮產手術時采取合適麻醉后行子宮下段剖宮產術，胎兒娩出后，常規宮體注射縮宮素20IU預防子宮出血。根據產婦意愿或前次剖宮產腹壁切口類型選擇腹壁橫切口或縱切口，必要時切除原手術疤痕，切開脂肪及筋膜，分離腹直肌達腹膜層后進腹，如有粘連必要時分離粘連，暴露子宮下段，取子宮下段橫切口娩出胎兒，連續縫合子宮肌層及漿肌層，探查子宮及附件后關腹。三組患者的手術均由同一組醫師操作。

統計三組患者產后出血量、產后出血發生率、盆腔粘連、子宮破裂、子宮切除、前置胎盤、胎盤植入、膀胱損傷情況。二次剖宮產組中，統計腹壁切口類型、產后出血量、術中出血量、盆腔粘連、膀胱損傷、胎兒娩出時間及手術總時間。

1.3 觀察指標

比較三組患者產后出血量，并發癥發生的種類、例數及發生率。二次剖宮產組中，比較產后出血率、術中出血量、盆腔粘連、膀胱損傷發生率、胎兒娩出時間及手術總時間。

1.4 統計學方法

2結果

2.1術中并發癥發生情況

三組患者產后出血量有顯著性差異(P<0.05)，并隨著剖宮產次數增加而增加。產后出血、盆腔粘連、前置胎盤的發生率有顯著性差異(均P<0.05)，也隨著剖宮產次數增加而增加。三組患者子宮破裂、子宮切除、胎盤植入、膀胱損傷的發生率無顯著性差異(均P>0.05)，見表 1。

表1 三組剖宮產的母體并發癥發生情況Table 1 The morbidity of maternal complications in three

注：▲用Fisher確切概率法檢驗。

2.2二次剖宮產腹壁橫切口與豎切口術中情況

二次剖宮產腹壁橫切口與豎切口術中情況比較，橫切口術中胎兒娩出時間、手術總時間均長于豎切口，有顯著性差異(均P<0.05)。且產后出血比例及膀胱損傷橫切口比豎切口高(均P<0.05)。但術中平均出血量、盆腔粘連無統計學差異(均P>0.05)，見表2。

注：▲用Fisher確切概率法檢驗。

3討論

3.1剖宮產近期及遠期并發癥

剖宮產母體可能出現的近期并發癥有：術后切口持續不適感；切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；產后出血，休克，彌漫性血管內凝血；子宮切除；羊水栓塞；術后血栓栓塞性疾病；輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；孕產婦死亡；孕婦合并癥及并發癥等相關風險[2]。

剖宮產遠期并發癥最重要的是疤痕子宮對再次妊娠和生育的影響[2]。國內相關文獻表明，瘢痕子宮產婦再次剖宮產中出現盆腹腔粘連、子宮破裂、產后出血、產后感染以及前置胎盤并發癥的發生率均高于非疤痕子宮產婦。術中的手術時間、分娩時間及再次剖宮產后并發癥發生率遠高于非疤痕子宮產婦[3]。其他的遠期并發癥還有子宮內膜異位癥及子宮憩室等[1]。因此在臨床中應嚴格控制無臨床指征的剖宮產。

3.2剖宮產次數與并發癥

Mustafa等2015年研究了2 460例剖宮產患者，按剖宮產次數分成五組，發現孕婦年齡、教育水平、住院時間、手術時間、盆腔粘連、腸及膀胱損傷、前置胎盤、子宮切除術、輸血和重癥監護需要隨剖宮產次數增加而增加[4]。Biler等2017年也發現4次以上剖宮產與2～3次剖宮產婦女相比，盆腔粘連、術后住院時間、輸血次數、手術時間有顯著性差異[5]。重復剖宮產與母體并發癥相關，隨著剖宮產次數增加，平均手術時間和胎兒平均娩出時間以及嚴重粘連，腸損傷明顯增加，尤其是盆腔粘連是產婦發病率最高，最終導致鄰近器官損傷與手術時間延長[6]。國內相關研究也表明，重復剖宮產顯著增加了母兒并發癥的風險, 產后出血、剖宮產手術時間均隨著剖宮產次數的增加而顯著增加[7-8]。

盆腔粘連是增加術中出血、手術時間、慢性盆腔及腸道痛的一大原因。隨著剖宮產次數增加，盆腔粘連率不斷上升[2,7-8]。國內文獻表明，瘢痕子宮產婦二次剖宮產盆腔粘連率較初次剖宮產明顯上升[3]。國外文獻也表明重復剖宮產與母體并發癥相關，隨剖宮產次數增加，盆腔粘連明顯增加，是發病率最高的并發癥，最終導致周圍組織臟器損傷與手術時間延長[4,6]。當然，盆腔粘連與手術技巧相關。本研究中，隨著剖宮產次數增加，盆腔粘連顯著增加(P<0.05)。

產后出血是疤痕子宮常見并發癥。產后出血又與前置胎盤、胎盤植入等密切相關。本研究中，隨著剖宮產次數增加，產后出血發生率及出血量增加。原因可能為子宮疤痕處功能層受到破壞或變薄,蛻膜化異常，胎盤為了獲得足夠的營養，會進一步侵入子宮肌層，從而導致胎盤粘連的發生，甚至發生胎盤植入。本研究中，隨著剖宮產次數增加，前置胎盤發生率增加(P<0.05)，但胎盤植入概率增加不明顯。

3.3剖宮產術式與并發癥

近年來剖宮產手術可能更傾向于選擇腹壁橫切口，切口美觀，腹壁疝發生率低。本文研究結果顯示再次剖宮產腹壁豎切口較橫切口能更迅速娩出胎兒，縮短手術時間，降低產后出血及膀胱損傷發生率(P<0.05)，但術中出血量及盆腔粘連無明顯差異(P>0.05)。這可能與橫切口進腹方式為鈍性分離，腹直肌分離面大，形成疤痕致密，再次手術操作困難，手術時間長，損傷增加，有時需要橫斷腹直肌才能進入腹腔。膀胱損傷可能與橫切口位置偏低，解剖層次不清，膀胱與腹壁及子宮下段粘連嚴重，手術技巧等問題有關。本研究表明，豎切口剖宮產手術時間、術中胎兒娩出時間、手術總時間更短，產后出血比例及膀胱損傷發生率更低，因此在實施二次剖宮產時，通過在腹壁上實施縱向切口能夠明顯提升手術效果和安全性，有著較高使用價值。

因此，產科醫生需要把握剖宮產指征，提高陰道分娩率，降低剖宮產率。臨床醫生應當向準備生育多個子女的女性充分說明多次剖宮產的風險和剖宮產后陰道分娩的利弊，以盡可能降低產科并發癥風險。剖宮產手術應更加規范術前準備、手術步驟及術后管理等，今后還應積極探索更多新的方法來控制剖宮產術后并發癥的發生率。