武漢黃陂：健康管理提檔升級

黃陂區地處湖北省武漢市北部，區域面積2261平方公里，約占全市的1/4；人口116萬，約占全市的1/8。此前，黃陂區衛生部門的一項摸底調查顯示，全區城鄉居民存在以下主要健康問題：高血壓患病率較高，糖尿病患病率、成人超重率均高于全省平均水平；健康生活方式與行為素養水平、健康基本技能素養水平均低于全省平均水平；基層存在重治輕防、慢病遞增、就醫無序、費用難控等問題。

防控關口前移

2013年10月，黃陂區開展湖北省健康管理試點區創建工作。2015年，隨著試點區創建工作的不斷完善，健聯體模式基本成型。健聯體突出以人民健康為中心，將健康融入所有政策、融入醫改始終，通過不斷完善“三醫聯動”、落實“四方管理”（政府主管、專業機構直管、單位社區協管、家庭個人自管）、開展“五項服務”（健康人群保健服務、高危人群干預服務、疾病人群標準化服務、老年人群健康養老服務、特需人群個性化服務），提高了人民群眾的健康水平。

在健聯體內，各級醫療機構均設置了健康管理中心（科）、健康管理門診，構建了健聯體集團內的健康管理服務體系，實現疾病防控關口的前移。

主要工作包括：開展健康人群的保健服務，通過開展健康體檢服務、鄉村醫生與居民以戶為單位的簽約服務和中醫養生保健服務，落實基本公共衛生服務均等化。開展高危人群的干預服務，通過建立高血壓、高血糖等健康危險因素的15個高危干預門診，針對就診、體檢、篩查后發現的高危人群，利用科學手段進行健康管理、風險干預，促進亞健康向健康狀態轉化。開展疾病人群的管理服務，從單純對疾病的管理向對人的管理轉變。對住院病人實行一病兩方（診療處方、健教處方），實行五師查房，即醫師、護師、藥師、健康管理師、營養師（或心理咨詢師）聯合查房。對住院患者在專業化治療的基礎上，實行全面的健康指導。對出院病人進行定期隨訪、跟蹤服務，提高其自我保健能力。開展老年人群的康復療養服務，探索實施“區級醫療機構與民營養老機構、基層衛生院與公立養老機構聯辦、基層醫療機構拓展健康養老服務”三大健康養老模式。初步顯現出入住老人、養老機構、醫療機構“三贏”態勢。開展個性化的健康需求服務。針對自我保健、醫療消費、就醫便利以及高端醫療服務的不同需求，開展預約掛號、綠色轉診等，滿足群眾日趨增長的健康需求。

突破分級診療瓶頸

要破解大醫院“擁堵病”、補齊基層短板，其中一條途徑，就是依托健聯體，實現上級醫院有效幫扶，提升基層醫療服務能力，推動醫療資源合理配置、均衡布局。共建健聯體，就是要為技術幫扶、人才培養、巡回醫療等提供技術支持和管理指導，提升健聯體成員單位自我“造血”能力，提升醫療服務水平。目前，黃陂區中西兩院按照“1+12”和“1+8”的模式，與基層衛生院建成兩大健聯體集團，并在全區674個村（社區）設立健康管理室，通過依托健聯體強基層，基本實現了“小病不出街鄉、大病不出區、康復回社區”的診療格局。

在一些地方，群眾看病難的一大癥結還表現在醫院間分級診療機制不暢，上轉、下轉都有難題。黃陂區通過健聯體建設，在統一質控標準、確保醫療安全的前提下，推動檢驗檢查結果互認、規范轉診標準、推廣轉診優先預約、開辟轉診綠色通道，突破分級診療的瓶頸。

區政府投入3000萬元，建成全民健康信息平臺，打通了健聯體各醫院之間的“信息孤島”，實現了區內醫療機構信息數據互聯互通。通過組建健聯體，實現了管理、技術、人才的緊密協作，也為患者雙向轉診奠定了技術基礎，使大量慢病、小病、康復病人留在基層。自開展分級診療工作以來，全區健聯體內雙向轉診總人次增加38.7%，上轉人次增加12.2%，下轉人次增加98.25%，實現了大醫院愿意放、基層醫院愿意接并且接得住、老百姓愿意去的分級診療工作格局。

完善分工協作 促進上下貫通

實踐證明，從醫療聯合體到健康管理聯合體的轉變，是實施健康管理、促進醫防結合、推動分級診療的重大舉措，既是對醫療服務機制的改革創新，更加符合醫改的政策目標，也更加順應建設健康黃陂的戰略要求。

下一步，各地應根據分級診療制度建設的實際情況，因地制宜、分類指導，充分發揮各類醫療資源作用，探索分區域、分層次組建多種形式的緊密型醫院、緊密型專科和緊密型專病等，推動優質醫療資源向基層和邊遠貧困地區流動，輻射帶動區域醫療服務能力的提升。

完善健聯體內部分工協作機制。規定成員單位的責任、權利和義務，完善醫療質量管理等制度，提高管理效率。健聯體集團要建立責任共擔和利益分配機制，調動健聯體內各醫療機構積極性，落實功能定位。扎實推進家庭醫生簽約服務，加強健聯體內全科醫生培養。以高血壓、糖尿病等慢性病為重點，在健聯體內加快推進家庭醫生簽約服務，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等重點人群，以需求為導向做實家庭醫生簽約服務。

同時，促進健聯體內部優質醫療資源上下貫通。合理促進人力資源有序流動，統一調配醫技等資源，鼓勵健聯體內二級以上醫療機構向基層醫療機構派出專業技術和管理人才。提升基層醫療服務能力。實施“互聯網+智慧醫療”，充分發揮信息系統對健聯體的支撐作用，結合建立區街村三級人口健康信息平臺，統籌推進健聯體相關醫院管理、醫療服務等信息平臺建設，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和信息共享，實現健聯體內診療信息互聯互通。