基于連續腹內壓監測探討通里攻下法對老年危重癥患者預后的影響*

陳揚波 孫 妍 李 娜 王 俊 趙 丹 邵細琴

浙江省立同德醫院 浙江 杭州 311122

目前用承氣湯類通里攻下藥防治危重病人胃腸功能障礙的報道較多，作用肯定[1-3]，但缺少治療方法的優化研究。我們研究開發了一種實用的連續自動腹內壓監測系統（ZJ-IAP-01，發明專利201511004037.2），能對病人進行連續自動腹內壓監測。本文旨在探討連續腹內壓監測通里攻下法對老年危重癥患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年6月至2017年6月本院重癥醫學（ICU）二科收治的老年危重癥患者38例。其中男22例，女16例；膿毒癥多臟器功能障礙21例、心力衰竭8例、腦血管意外4例、腎功能不全3例、心肺復蘇后2例；急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分≥18分；排除腫瘤、腹腔占位病變、機械性腸梗阻、大量腹腔積液、嚴重電解質紊亂病例。將其隨機分為常規監測組（A組）和連續監測組（B組），兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分、多器官功能障礙（MODS）評分、胃腸功能評分、腹內壓（IAP）等基線資料比較，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基本臨床資料比較（±s）

表1 兩組基本臨床資料比較（±s）

A組B組16 22 11 11 5 11 81.56±6.96 78.82±16.48 19.56±4.80 18.23±4.76 6.31±3.24 6.27±2.45 3.06±1.48 3.45±1.22 11.50±3.25 13.55±3.13

1.2 治療方法：兩組均留置胃管或鼻腸管。在相同基礎治療（包括抗感染、早期液體復蘇、應激性激素治療、控制應激性高血糖和糾正低蛋白血癥，使治療期間維持血漿白蛋白≥30g/L）條件下，A組每隔8小時人工膀胱測壓法測量1次腹內壓，B組應用連續腹內壓監測系統連續腹內壓監測（每小時記錄）。患者腹內壓＞20mmHg時增加大承氣湯通里攻下治療：厚樸15g，生大黃（后下）、枳實12g，芒硝（沖）9g。常規水煎，取汁100ml鼻飼，以大便1～3次/天為度。

1.3 檢測指標：所有病人在監測治療前、監測治療后第3、7、14天分別測定血常規、血氣、血生化指標，并記APACHEⅡ評分、MODS評分、胃腸功能評分、IAP、ICU住院時間、醫療費用及ICU死亡率。所有檢驗測定均由本院實驗室完成。

1.4 統計學方法：采用SPPSS19.0統計軟件進行數據處理。計量資料以±s表示，計數資料以構成比表示。計量資料組間比較采用t檢驗，組內兩兩比較采用方差分析，計數資料采用χ2分析，相關性作Spearman分析。

2 結果

2.1 兩組檢測治療前后APACHEⅡ評分、MODS評分、胃腸功能評分比較：見表2。

2.2 兩組臨床轉歸比較：腹內高壓（IAH）檢出率、IAH檢出時間、ICU住院時間、醫療費用和死亡例數見表3。

2.3 IAH檢出率相關性分析：IAH檢出率與胃腸功能評分、IAP、IAH檢出時間呈正相關，有統計學意義（P＜0.01）；IAH檢出率與ICU住院時間、醫療費用呈負相關，有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組監測治療前后APACHEⅡ評分、MODS評分、胃腸功能評分比較（±s，分）

表2 兩組監測治療前后APACHEⅡ評分、MODS評分、胃腸功能評分比較（±s，分）

注：與同組治療后第14天比較，*P＜0.05；與同時期A組比較，#P＜0.05。

20.94±6.77 14.45±5.19#9.88±4.44 3.68±3.62#4.06±1.61 2.05±1.36#APACHEⅡ評分MODS評分胃腸功能評分A組B組A組B組A組B組16 22 16 22 16 22 19.56±4.80 18.23±4.76*6.31±3.24*6.27±2.45*3.06±1.48 3.45±1.22*19.38±4.90 17.64±4.23*7.00±4.13 6.32±2.80*3.50±1.37 3.18±1.37*19.38±5.88 15.50±4.77#8.50±4.40 6.00±2.69*3.44±1.41 2.91±1.23*

表3 兩組臨床轉歸比較（±s）

表3 兩組臨床轉歸比較（±s）

注：與A組比較，#P＜0.05。

A組B組7 2#16 22 5（31.25）15（68.18）#62.50±100.91 8.32± 8.65#55.56±37.58 31.23±9.58#183967.87±92241.08 95602.10±47654.34#

表4 IAH檢出率相關性

3 討論

胃腸功能障礙（GIDF）是由多種病因引起的胃腸道消化吸收障礙、運動功能減退、黏膜屏障功能受損，臨床上常常伴有異常IAH、腹腔間隔室綜合征（ACS），病情加重甚至引起多臟器功能不全綜合征（MODS）。中醫學并沒有GIDF的病名，但根據GIDF引起的腹脹、腹痛、惡心、燒心等癥狀，可將其歸屬于“痞證”“腹滿”“納呆”“嘈雜”“嘔吐”“呃逆”“腹痛”“便秘”等疾病范疇，在病理上類似《傷寒論》中的陽明腑實證。“陽明之為病，胃家實是也”，這啟發應用通里攻下法可治療GIDF。所用主方大承氣湯，具有下瘀血、蕩滌腸胃、推陳致新等功效。大承氣湯通里攻下防治GIDF療效確切，相關免疫功能、內毒素、屏障功能等方面研究已有一定進展[4]，但關于優化通里攻下防治GIDF的報道不多。

研究結果顯示，相比間斷人工測壓法，連續自動腹內壓監測下通里攻下法治療對防治老年危重癥患者胃腸功能障礙及改善疾病危重程度作用更優。從兩組臨床轉歸比較可以看出，一方面發現腹內壓的不良變化趨勢后及時處理，可使臨床預后明顯改善；另一方面相比間斷人工測壓法，連續自動腹內壓監測能更早檢出異常腹內高壓，有助于及時治療。因此，連續自動腹內壓監測對老年危重癥患者通里攻下法治療時機的選擇有積極意義。IAH檢出率的相關性分析表明，IAH的發生取決于危重病患者胃腸功能障礙的嚴重程度，疾病后期更易檢出IAH。早期診斷IAH，及時針對性治療，能明顯改善患者預后。

綜上，腹內壓監測應持續進行于整個危重病治療過程。本研究所用的連續自動腹內壓監測系統（ZJ-IAP-01，發明專利201511004037.2）能對腹腔壓力數據自動連續采集、存儲及顯示，方便醫護人員隨時掌握病人病情，其連續自動監測腹內壓，能更早、更有效地檢出異常腹內高壓，通過及時行通里攻下治療，可以防治老年危重癥患者胃腸功能障礙，改善疾病危重程度及臨床預后，這是對通里攻下治療老年危重癥患者時機選擇上的優化。另外，連續自動腹內壓監測減輕了醫護人員的工作負擔，改善了監測腹內壓的依從性，為危重病患者的動態腹內壓監護提供了最大可能性，值得臨床推廣。