結節性甲狀腺腫的MDCT診斷價值

鄒智超

結節性甲狀腺腫（Nodular Goiter，NG）是指彌漫性非毒性甲狀腺腫晚期甲狀腺內形成單發或多發結節，是甲狀腺的常見良性病變，隨著健康意識的提高及醫學影像技術的發展，甲狀腺疾病的檢出率有所上升，大約4%～7%成年人患有甲狀腺結節性病變[1]。而NG與甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤在臨床表現及病理學上有較大的相似之處，甲狀腺結節良惡性的判斷對于甲狀腺病變治療方式的選擇具有重要指導意義。本文主要探討NG的各種MDCT表現，評估其在NG中診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性我院2014年11月-2016年8月經手術證實共20例NG的CT影像資料，其中男性5例，女性15例，年齡34～71歲。2例為頸部不適就診，18例體檢發現。

1.2 影像檢查方法 使用Philips Brilliance 16排螺旋CT檢查，掃描參數為120 kV、250 mAs，旋轉速度0.5～0.75 s，準直器16×1.5 mm，螺距0.938，掃描層厚5 mm，矩陣512×512；重建層厚2 mm。掃描范圍自舌骨上緣至主動脈弓。常規平掃后，對比劑為300 mgI/mL碘海醇/碘普羅胺80～100 mL，由肘前靜脈或前臂靜脈注入，速率2.0～3.0 mL/s，分別于25～30 s，65～80 s，120～300 s行三期動態掃描。掃描數據傳入EBW V4.5工作站，或浙江格林藍德信息技術有限公司的PACS工作站進行后處理分析。

2 結 果

本組NG中單結節型5例，其中左側葉2例，右側葉3例；多結節型13例，其中平掃不能顯示結節1例；彌漫型2例。甲狀腺體積增大15例，其中1例向下延伸至胸骨后縱隔內。平掃病灶密度均勻6例，密度不均勻14例（見圖1），大部分測CT值40～86 HU，其中囊變12例；鈣化2例（見圖2）。結節邊界清晰4例，邊界模糊16例。增強較平掃CT值提高45～140 HU左右，病灶明顯強化4例，輕度不均勻強化16例，囊變部分無強化。完整或不完整包膜8例。平掃模糊而增強后邊界清晰9例。囊變中發現微結節2例。本組甲狀腺病例周圍脂肪間隙存在，頸動脈鞘結構清晰，無氣管或頸動脈鞘侵犯及腫大淋巴結顯示。

注：圖1：平掃病灶密度不均；圖2：右葉病灶內結節樣鈣化；圖3：左葉病灶動脈期異常結節樣強化；圖4：延遲期病灶與甲狀腺實質強化相仿。

3 討 論

3.1 發病原因 碘供應相對或絕對不足，甲狀腺素合成及分泌減少,繼發腺垂體分泌促甲狀腺素代償性增多，導致甲狀腺濾泡膠質堆聚及濾泡肥大，上皮增生，臨床分為局灶單發型、多發型和彌漫型。早期常為單純性甲狀腺腫，伴隨甲狀腺濾泡不斷增生和修復，晚期結節及纖維間隔形成，轉歸成NG。

3.2 甲狀腺病變CT檢查的意義 甲狀腺病變首選超聲檢查，靈活、操作簡單，但對超聲科醫生的經驗依賴性強。MDCT結合強大的后處理技術，術前解剖結構清晰，定位診斷準確，對定性診斷亦很有幫助。正常甲狀腺富含碘、血供豐富、有完整被膜，與周圍組織形成良好的對比，CT是甲狀腺病變的一種極有價值的檢查手段,當患側甲狀腺發生病變，甲狀腺正常組織破壞，貯碘功能降低，在原有高密度的甲狀腺基礎上出現低密度改變，是甲狀腺病變CT影像學表現的基礎。

3.3 CT影像學表現 ①NG多見于女性，本組占75%，NG的平掃表現為單側或兩側甲狀腺輪廓增大，較大的病灶可向食管后、上縱隔延伸，造成壓迫癥狀。增大的甲狀腺內有低密度結節形成，病理上表現為潴留性結節或增生性結節，可單發也可多發。②NG大多形態規則，呈圓形或類圓形改變，密度均勻或不均勻，邊界大多不清，本組資料中平掃中密度均勻6例，密度不均勻14例，其中2例平掃中出現相對高密度改變，與術后病理提示NG合并慢性淋巴細胞炎相符合，邊界清晰4例，邊界模糊16例。③NG結節較大時，會造成周圍正常甲狀腺組織受壓，血供減少，病灶內出現出血、壞死、囊變、纖維化和鈣化，CT表現多樣化，影像表現不典型。壞死、囊變見于大多數NG中，本組中共12例NG中發生囊變，且1例直徑約2 mm病灶也發生了囊變，本組病例中囊變區邊緣光滑銳利，壁薄，形態規則，可以是小片狀、斑片狀甚至或占據整個病灶，與甲狀腺癌的壞死區域境界不清不一致，以此可以鑒別。2例可見斑點狀、淺弧形鈣化，位于病灶邊緣，有報道[2]淺弧形鈣化是NG特征性表現，本組與文獻相符合。④NG增強后多數表現為輕度或顯著不均勻強化，由于潴留性結節或增生性結節二者成分比例不同，強化程度也表現不一致，輕度不均勻強化是由于潴留性結節較多，內含膠質成分，局部微血管較少有關，而顯著不均勻強化說明病灶以腺瘤樣增生結節或混合結節的組織增生致密為主，甚至還包括正常甲狀腺濾泡，血運豐富。本組中病灶實性部分明顯強化4例，輕度不均勻強化16例，實性結節呈漸進性強化或顯著強化，部分病灶隨延遲掃描強化范圍擴大，本組中出現1例強化方式類似肝臟血管瘤強化方式改變（見圖3），且可見粗細不一分隔影，也認為是特征性改變。另外明顯強化也見于甲狀腺腺瘤中，但常單發，NG中腺瘤樣增生有時很難與甲狀腺腺瘤區別，本組中1例小結節術前提示NG或腺瘤可能，術后病理提示NG，回顧性分析該病例，發現平衡期小結節病灶呈等密度改變，與腺瘤平衡期表現低密度不一致，可作為鑒別點。⑤由于NG生長迅速，正常甲狀腺組織受壓，濾泡正常結構完整，周圍可見包膜，本組中有8例出現完整或不完整包膜，邊界清晰，特別在靜脈期顯示最佳，2例于延時掃描病灶強化程度與正常甲狀腺相仿（見圖4），包膜未顯示，邊界顯示不清，作者發現此2例病灶直徑均小于1 cm，可能與較小的病灶對周圍未產生壓迫癥狀有關。⑥平掃到增強時NG結節可由邊界模糊變為清晰，是因為甲狀腺毛細血管床中玻璃樣變性、膽固醇結晶沉著、纖維化等成分增多，形成增強后病灶呈相對低密度改變形成的邊界清晰，本組中9例出現此征象。同時，本人發現2例病灶內出現囊變中微結節強化，通常此征象也用于診斷甲狀腺癌中。頸部淋巴結腫大一般不會發生在NG中，本組雙側頸總動脈鞘均未出現腫大淋巴結。

3.4 MDCT對于NG與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌鑒別診斷的價值定位 NG可伴發甲狀腺癌，發病率為1.2%～17%[3]，對NG病例應仔細觀察有無合并甲狀腺癌可能，呂英志等[4]從病理上分析NG中部分濾泡上皮合并不同程度腫瘤樣增生，甚至癌變的移行過渡，還在NG中非典型增生分布與甲狀腺乳頭狀癌的多灶性保持一致。Arora N等[5]從基因學方面發現，NG的增生結節與RET/PTC基因重組有關。同時有學者[6]報道的一組病例中15例NG與癌灶獨立存在，也證實NG與甲狀腺癌可以同時出現，也可先后出現，是否可以推理出甲狀腺癌是結節性甲狀腺腫最后發展方向，需要進一步研究。CT除可明確診斷外，還可以了解周圍組織情況，知曉腫大甲狀腺對氣管的壓迫移位情況以及向縱隔內延伸情況，區分胸骨后甲狀腺與上縱隔來源腫瘤。

總之，NG與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌在影像上存在一定的重疊征象，需要聯合多征象診斷NG。MDCT結合后處理技術可以清晰、直觀地顯示病灶位置和周圍結構情況，并能提高小病灶的檢出率，為臨床制定治療方式提供重要依據，值得推廣。