神經內鏡輔助下上血管神經復合體顯微解剖研究

雷鐘奇 程宏偉 李長元 單 明 洪文明 周 律

橋小腦角區對于神經外科領域是一個常見的手術區域，同時也是一個高難度的手術區域，由于毗鄰腦干、相關的解剖結構復雜及其內血管神經十分豐富，該區域病變的手術治療一直是神經外科領域的難題。因此我們采用枕下乙狀竇后入路并將神經內鏡引入該區域的手術。橋小腦角區上血管神經復合體由滑車及三叉神經、巖靜脈、小腦上及前下動脈、中腦、小腦上腳等組成。本研究應用15例灌有乳膠并經過甲醛（10%）固定的成人頭顱標本，并模擬該手術入路，在神經內鏡輔助下對標本進行顯微解剖研究，從而為臨床三叉神經微血管減壓術提供解剖學參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 灌有乳膠并經過甲醛（10%）固定的成人頭顱標本15例，由安徽醫科大學解剖學教研室提供。

1.2 器械 神經外科手術顯微鏡（德國Leica公司）；神經外科手術高速動力系統（美國Medtronic公司）；0°、30°神經內鏡（Storse）；頭顱固定架；數碼相機（日本Canon公司），神經外科顯微手術器械；游標卡尺等。

1.3 方法 尸頭標本按側臥位固定在頭顱固定架上，頭部下垂15°，頭輕度屈曲，使乳突最高點保持水平，選擇發跡內0.5 cm，橫竇下緣長3～5 cm縱形切口，鉆孔并咬骨呈類圓形骨窗，前緣至乙狀竇，上緣達橫竇，同時剪開硬腦膜，利用腦壓板將小腦牽向中線，暴露出上血管神經復合體，利用顯微鏡及內鏡按三叉神經血管復合體所在層面進行觀察。

2 結 果

2.1 三叉神經與小腦上動脈的解剖關系 小腦上動脈（SCA）于中腦前面起源于基底動脈頂端周圍，于動眼神經下方伴行，起始于大腦后動脈近端。其近、遠端分別位于小腦幕游離緣內側及小腦幕下方。小腦上動脈于三叉神經下方入小腦中腦裂，由小腦前動脈發起，形成幾個大的彎曲，為小腦深部白質和齒狀核的營養血管。穿過小腦中腦裂后，小腦上動脈分支分布于小腦幕面，是由小腦幕內側經其下方向后散布。小腦上動脈是發生和供應區域最為恒定的幕下小腦動脈中的一支，經常會與三叉神經、動眼神經、滑車神經等相接觸。

本研究15具尸頭30側橋小腦角區共發現小腦上動脈33支，未發現小腦上動脈缺如，一般是單干（27/30），很少是雙干（3/30），相關文獻報道發現有三干的情況，本研究未觀察到。小腦上動脈一般行程都較恒定，在起始段對三叉神經并無直接接觸關系，但是在分叉前后部與三叉神經關系十分密切（圖2），發出于基底動脈并在繞腦干前行轉至后方過程中時常衍生出突至尾側部的尾袢，實驗探究中獲知使三叉神經根受壓迫的大致都有不同程度的尾袢。根據位置不同可分為：主干尾袢、頭側尾袢、尾側尾袢。見表1。小腦上動脈凸向小腦上面過程中，可與三叉神經上方、上內側接觸，有時可出現明顯壓跡（圖4）。本研究發現16支小腦上動脈對三叉神經有壓迫（占48.48%），其中10支有明顯壓跡（占30.30%），同時發現有時1條小腦上動脈對三叉神經可有兩次壓迫，1次壓迫是其尾袢對三叉神經上內側的壓迫，另1次壓迫為其分支動脈對三叉神經外側及外下側的壓迫。

表1 小腦上動脈尾袢分型

2.2 三叉神經與小腦前下動脈的解剖關系 小腦前下動脈通常起自于基底動脈以單干的形式，繞橋腦穿行于面聽神經、外展神經周圍，在距離內聽道神經及經外側孔凸出的脈絡叢很近時發出相應的支系，隨后繞行于小腦中腳表面的絨球結構。如果小腦前下動脈起源的位置較高，與此同時形成袢凸向上方，此時就可能會對三叉神經的外下方或外方形成壓迫（圖3）。本研究30側標本中3支小腦前下動脈壓迫三叉神經根，其中3條都是主干。

2.3 三叉神經與巖靜脈的解剖關系 巖靜脈通常意義指在后顱窩區域向巖竇回流的靜脈，分為巖上及巖下靜脈，分別進入巖上、下竇，巖上靜脈起源于小腦半球及橋腦腹側，匯入巖上竇，根據屬支多少分為：單干、雙干、三干型等。本研究標本30側均發現巖靜脈，這中間單干（8）、雙干（16）、三干（6），由此可見雙干型為最常見，巖靜脈對三叉神經產生壓迫者占10%（3/30側），三叉神經根的上部為主要壓迫部位（圖1）。

注：圖1：上血管神經復合體腹側面觀（巖靜脈與三叉神經關系密切）。A.三叉神經，B.滑車神經，C.小腦上動脈，D.大腦后動脈，E.小腦前下動脈袢，F.面聽神經，G.巖靜脈；圖2：小腦上動脈與三叉神經關系緊密。A.三叉神經，B.滑車神經，C.小腦上動脈，D.面聽神經，E.小腦；圖3：小腦前下動脈與三叉神經關系密切。A.三叉神經，B.動眼神經，C.小腦上動脈，D.小腦前下動脈，E.面聽神經，F.后組顱神經；圖4：神經內鏡下上血管神經復合體。A.三叉神經，B.小腦上動脈，C.腦干，D.小腦幕面。

3 討 論

3.1 乙狀竇后入路微血管減壓術存在的問題 2000年Rhoton AL等[1]把橋小腦角區神經和血管按其解剖之間的聯系可分成上、中、下血管神經復合體，其中上血管神經復合體由三叉神經、小腦上及前下動脈、腦干小腦溝及小腦表面。Jannetta PJ等[2]指出，因為年齡的增長，動脈延長和腦組織萎縮，顱神經根受到延長的動脈袢橫跨壓迫，此類搏動性壓迫造成顱神經興奮并使其功能出現障礙，并報道小腦上動脈是主要壓迫血管。臨床MVD手術通常選用枕下乙狀竇后入路，該入路下解剖結構相對較熟悉，可清晰暴露CPA區前中部，V-XII組顱神經、頸靜脈孔、面聽神經、內耳門等結構，無需鉆磨巖骨，即可顯露顱神經及腦干界面，同時其開關顱較簡單，避免了幕上開顱對顳葉的牽拉[3～4]，創傷相對較小，視野也十分開闊，從而有助于MVD手術的治療效果。但其對CPA區深部三叉神經與壓迫責任血管間解剖層次暴露不理想，同時目前三叉神經微血管減壓術在顯微鏡下要暴露麥克爾氏囊仍較困難。常慶勇等[5]報道血管壓迫部位在入腦干區占46.9%，在神經根中部占44.7%，在麥克爾氏囊附近占8.4%，因此由于麥克爾氏囊被巖骨阻擋，顯微鏡下很難觀察到，常常成為三叉神經痛復發原因。本研究筆者體會：枕下乙狀竇后入路操作空間狹小，解剖層次顯露不全，易遺漏責任血管，且探查三叉神經易造成分支血管損傷，導致面癱，聽力下降等情況。

3.2 責任血管的認定 三叉神經痛責任血管大部分是單條動脈，多條動脈、靜脈只占少數，國內外很多學者通過解剖學研究已證實責任血管通常以小腦上動脈最常見，責任血管多呈袢狀在神經根出入腦干區域造成壓迫，應避免將與三叉神經并行或穿行于三叉神經之間的血管誤認為壓迫血管；位于三叉神經根腹內側，有較厚的蛛網膜包繞的小無名動脈或多根血管壓迫常被遺漏[6]。本組研究15具尸頭30側CPA區解剖發現其責任血管主要是小腦上動脈16/22側（占72.73%）、小腦前下動脈及巖靜脈各有3側。筆者體會：確定責任血管是微血管減壓術的重中之重，術中配合神經內鏡仔細探查，切勿遺漏，為防止手術操作中無法尋找到責任血管，廣泛的分離蛛網膜、讓視野更清晰變得十分必要，同時在此過程中應盡量避免對顱神經及小腦半球相關組織的過度牽拉，注意保護血管及神經、腦干等結構，以便保護病患神經功能。

3.3 神經內鏡輔助下手術優勢 神經內鏡角度、光線都較理想，只要稍微轉動鏡頭就可以觀察到橋腦區至麥克爾氏囊各個部位，特別是在觀察血管與神經關系上優勢較大。Fred G等[7]對1185例患者進行20年回訪，把術后再復發的責任血管總結后認為：復發病例以靜脈壓迫為主，占88%。于炎冰等[8]指出：術后復發行二次微血管減壓手術，證實有新的血管壓迫神經，這對于責任血管辨認提高了要求。進行內鏡下操作可以避免供應腦干穿通支損傷，減少剪斷巖靜脈的概率；墊入Teflon棉后，可以將鏡頭伸到棉團后方檢查，確保無責任血管遺漏，減少復發機會；將墊開的責任血管恢復到自然走形，減少術后因血管扭曲造成的腦供血不足[9]。本研究筆者應用內鏡后體會到：神經內鏡可以真實重現三叉神經復合體的血管與神經之間的解剖關系，利用各種角度進行手術操作及清晰的觀察，尤其對于神經背面及麥克爾氏囊區抵近觀察，避免責任血管遺漏；與此同時在一些血管袢及其重要分支的分離和保護上，神經內鏡也擁有得天獨厚的優勢，能夠有效保護神經功能。但內鏡的操作難度相對較大，要避免對神經與血管的醫源性損傷，必須要熟練掌握操作技巧。