調(diào)強放療聯(lián)合紫杉醇及奈達鉑化療治療食管癌的臨床觀察

吳志軍 肖澤民 鄭 江 田 偉

食管癌目前的發(fā)病率與病死率依然很高，大多數(shù)食管癌患者初次確診時已經(jīng)是中晚期，選用手術(shù)治療的幾率很小，而單一化療或放療治療效果也不理想，5年生存率僅為10%[1]。近年來國外三維適形放療治療中晚期不能手術(shù)食管癌患者取得了良好效果，因此國內(nèi)很多醫(yī)院也已經(jīng)廣泛開展三維適形放療技術(shù)，并取得了較好的治療效果。調(diào)強放療是在三維適形放療的基礎(chǔ)上更加精確調(diào)整靶區(qū)表面與病變部位放療劑量達到與實際中的一致，并且對周圍正常組織的劑量達到最少，損傷大大降低[2]。目前中晚期食管癌患者常采用放化療同時進行，因為放療同時進行化療，可以殺死潛在亞臨床病灶或癌細胞，有些化療藥物還可以增加放療的敏感性，如紫杉醇。奈達鉑是目前化療常用的鉑類藥物，其副反應(yīng)要比第一代鉑類藥物少，紫杉醇合并奈達鉑化療同步放療治療食管癌目前很受關(guān)注[3]，但目前關(guān)于調(diào)強放療聯(lián)合化療的研究甚少，因此本研究選取本院80例患者觀察調(diào)強放療聯(lián)合紫杉醇合并奈達鉑同步化療的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年9月至2016年9月在本院接受治療的食管癌患者80例，將其隨機分為治療組40例(調(diào)強放療聯(lián)合紫杉醇及奈達鉑化療)，對照組40例(三維適形放療聯(lián)合紫杉醇及奈達鉑化療)。治療組患者年齡39～65歲，平均年齡(52.2±15.62)歲;對照組患者年齡為40～69歲，平均年齡為(51.7±13.48)歲。2組年齡組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者性別、腫瘤部位、直徑及臨床分期組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基本資料比較(例，%)

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者自愿參加該試驗并簽署知情同意書；病理組織學(xué)確認(rèn)為中晚期食管鱗癌；確診后首次治療且不能手術(shù)或拒絕手術(shù)者；KPS評分≥70分；預(yù)計生存時間>3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并臨床上不可控或未控制的慢性疾病；有活動性食管出血；胸部有放療史；合并有穿孔前現(xiàn)象包括癌性巨大性潰瘍等。

1.3 治療方法

1.3.1 放療 對照組采用三維適形放療。治療組采用調(diào)強放療；根據(jù)CT影像掃描及食管鋇餐造影檢查和胃鏡檢查，勾畫患者腫瘤靶病灶區(qū)域。按照食管管腔無規(guī)則狹窄、管壁增厚至少5 mm、不含氣食管管壁增厚至少10 mm 3個原則(原發(fā)病灶及淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移病灶模糊的可以再行PET-CT檢查相結(jié)合)[4]。放療計劃系統(tǒng)中進行病灶靶區(qū)GTV及危及器官OAR勾畫，病灶靶區(qū)包括原發(fā)病灶及淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移病灶，危及器官包括肺部、心臟以及脊髓等。臨床上常采用靶區(qū)CTV為腫瘤靶區(qū)左右均向外擴大5 mm，上下向外擴大3～4 cm不等。淋巴結(jié)勾畫原則：必須勾畫兩側(cè)鎖骨以上及頸部食管旁淋巴結(jié)直至胸上段的淋巴結(jié)，勾畫范圍必須覆蓋氣管隆突下的淋巴結(jié)；根據(jù)胸中段腫瘤位置來確定預(yù)防照射區(qū)；胸下段食管癌腫瘤向上勾畫需覆蓋氣管隆突下的淋巴結(jié)，向下覆蓋肝總動脈旁的淋巴結(jié)和胃淋巴結(jié)[5]。計劃靶區(qū)PTV是在CTV的基礎(chǔ)上橫向增加5 mm，縱向增加10 mm。三維適形放療設(shè)4～5個共面野;調(diào)強放療設(shè)6～7個共面野。處方劑量為95%的PTV，放療頻率為5次/周，總劑量64 Gy/32f/6～7周。比較重要的器官保護劑量：肺部V20< 30%，V30< 20%，脊髓最大劑量為<45 Gy。

1.3.2 化療 對照組與治療組均在放療的同時行紫杉醇及奈達鉑化療方案。第1、8天分別靜脈輸注40 mg/m2奈達鉑(250 ml生理鹽水)，第1、8天分別靜脈輸注80 mg/m2紫杉醇(500 ml生理鹽水)；化療從放療第1天開始進行，28天為1個周期，化療4個周期[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

療效評價：采用WHO腫瘤近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進展(PD)4個療效分級，其中總有效率=(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%。安全性評價：化療毒性采用WHO統(tǒng)一分級標(biāo)準(zhǔn)記錄，由于放療導(dǎo)致食管損傷分級按照RTOG標(biāo)準(zhǔn)記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組療效評價

治療組與試驗組近期療效評價總有效率分別為90.0%、80.0%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.749，P=0.041)，說明調(diào)強放療聯(lián)合化療效果優(yōu)于三維適形放療聯(lián)合化療，見表2。

表2 2組近期療效評價結(jié)果比較(例，%)

2.2 安全性結(jié)果

對照組、治療組放射性食管損傷分別為38例(95.0%)、36例(90.0%)，惡心、嘔吐分別為17例(42.5%)、19例(47.5%)，白細胞計數(shù)下降分別為28例(70.0%)、29例(72.5%)，血小板計數(shù)下降分別為13例(32.5%)、13例(32.5%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明2組治療方法安全性相當(dāng)；但2組急性放射性肺炎分別為12例(30.0%)、3例(7.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。2組肺部V20、V30差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 2組安全性比較/例

表4 2組肺部V20、V30比較

3 討論

食管癌早期癥狀不易察覺，因此確診時惡性腫瘤一般都已經(jīng)達到中晚期，基本失去手術(shù)治療機會。目前臨床上常用的方法有化療及放療，但是治療效果并不理想。單一放療短期治療效果顯著，患者可耐受性強，但并不能長期維持，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等惡化情況[7-8]。有研究顯示常規(guī)放療效果差的原因是癌細胞生長一般是偏心性生長，而常規(guī)放療放射區(qū)偏小等原因就導(dǎo)致了一些區(qū)域的惡性細胞并未被包括在放射野區(qū)，造成放療后復(fù)發(fā)率高的情況[9]。目前廣泛使用的三維適行放療彌補了常規(guī)放療的不足，加大放射野區(qū)的放療劑量，減少了周圍臟器的放射劑量。調(diào)強放射治療是在三維放射治療基礎(chǔ)上新發(fā)展起來的[10]，但是目前關(guān)于其在臨床上使用效果的報道很少，因此本文就以調(diào)強放療聯(lián)合紫杉醇及奈達鉑同步化療對比三維適形放療聯(lián)合紫杉醇及奈達鉑同步化療，觀察調(diào)強放療聯(lián)合同步化療的臨床效果以及患者的耐受性。

該研究結(jié)果顯示調(diào)強放療聯(lián)合化療近期療效評價效果優(yōu)于三維適形放療聯(lián)合化療，調(diào)強放療對肺部等靶區(qū)周圍的放射損害較三維適形放療大大降低，并且2組患者安全性差異無統(tǒng)計學(xué)意義。調(diào)強放療近期療效評價優(yōu)于三維適形放療是因為調(diào)強放療在三維適形放療的基礎(chǔ)上調(diào)整了放射野區(qū)內(nèi)無數(shù)子野區(qū)的輸出劑量率，實現(xiàn)了腫瘤表面與腫瘤內(nèi)部放射劑量一致、均勻的目標(biāo)，彌補了三維適形放療腫瘤內(nèi)部與表面劑量不均勻、內(nèi)部癌細胞不能被徹底殺死的不足，另外調(diào)強放療在降低周圍臟器及組織放射劑量的能力更優(yōu)于三維適形放療。有研究提示放療對于照射野以外的轉(zhuǎn)移癌細胞無殺傷作用[11-12]，目前常用的化療手段屬于全身性的系統(tǒng)治療，尤其對于轉(zhuǎn)移或潛在的癌細胞有較好的殺傷作用，紫杉醇藥物對于放療有增敏作用，這在一定程度上實現(xiàn)互補并協(xié)同放療治療。國外學(xué)者研究表示同步放化療效果優(yōu)于單純放療[13-15]。奈達鉑和紫杉醇是治療中晚期食管癌常用的化療藥物，奈達鉑與DNA堿基結(jié)合，阻礙DNA復(fù)制，進而阻礙癌細胞的無限增殖，相對第一代鉑類藥物對食管鱗癌有獨特的治療效果，并且毒性以及惡心、嘔吐等副作用較低，主要毒副作用為骨髓抑制，但對癥治療后患者均可耐受。紫杉醇是屬于新類型的阻礙微血管形成的藥物，藥理上可以改變細胞有絲分裂的過程，從而抑制癌細胞的生成，阻礙微血管的過度形成。

綜上所述，調(diào)強放療聯(lián)合紫杉醇及奈達鉑化療治療中晚期食管癌的近期療效優(yōu)于三維適形放療聯(lián)合紫杉醇及奈達鉑治療，且對病灶周圍組織的傷害更小。