顯微鏡下鎖孔手術治療大腦凸面腦膜瘤對患者認知功能的影響

楊志明 廖曉靈 胡幫紅 楊 波

腦膜瘤是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，多發病于成年男性。大腦凸面腦膜瘤為腦膜瘤的主要類型，病情比較嚴重，容易壓迫腦組織，需要進行手術治療[1-2]?！耙宰钚〉尼t療創傷獲取最大的治療效果”是當前神經外科手術的最大目標。顯微鏡下鎖孔手術通過顱骨鉆孔或小骨瓣開顱入路，以最小的手術創傷獲得與常規手術類似甚或更好的效果[3-4]。具體來說，鎖孔手術就是鎖孔鑰匙功能，根據患者的冰晶進行精確的個體化設計，從而選擇到達病變的最佳手術通道[5-6]。顯微鏡下鎖孔手術減小了開顱手術的創傷，可將骨窗縮小到2～3 cm，能夠充分降低顱內壓，減少和避免腦牽拉損傷[7]，其中眶上鎖孔入路以單側眉弓為入顱點進行手術操作，額外側前顱底鎖孔入路是介于傳統翼點鎖孔入路及眶上鎖孔入路之間的一種鎖孔入路[8]。隨著醫學觀念的進步，腦膜瘤患者認知功能得到了廣泛重視，其患者認知功能障礙不僅影響了疾病的恢復，更是影響了患者的生存質量[9-10]。本文具體探討了基于不同入路的顯微鏡下鎖孔手術治療大腦凸面腦膜瘤對患者認知功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2017年2月選擇在我院診治的大腦凸面腦膜瘤患者86例作為研究對象，納入標準：患者知情同意本研究；確診為大腦凸面腦膜瘤并可行手術治療者；無導致認知功能障礙的其他疾病患者；無焦慮癥等精神疾病患者；研究得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：資料不全影響分析者；未按規定隨訪者；妊娠與哺乳期婦女。根據手術入路方式的不同分為觀察組50例與對照組36例，2組患者的性別、年齡、受教育年限、病程、腫瘤直徑、體重指數等對比無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 手術方法

觀察組：采用額外側前顱底鎖孔入路顯微鏡下手術治療，全麻，患者取仰臥位，手術側額骨顴突位于術野的最高位置。在耳根上端水平為起點，距離耳根上端3～9 cm內，切開皮膚至帽狀腱膜。顯微鏡下在帽狀腱膜下牽拉切口皮膚，顯露額骨外側區域。用磨鉆在顴突后方磨一小孔，骨瓣前方接近前顱底，切開硬膜，放出腦脊液。顯露腫瘤部位，切除腫瘤。

對照組：采用經眉弓眶上鎖孔入路顯微鏡下手術治療，全麻，患者取仰臥位，取眉內切口，內側位于眶上孔。依次切開皮膚及皮下筋膜，顯露眼輪匝肌，切開額顳筋膜及部分顳肌，暴露額骨顴突。于切口內側額骨鉆一孔，牽拉后顯露額底外側區域，打開額竇，應用碘伏、雙氧水沖洗，并用骨臘封填。顯微鏡下抬起額葉眶回，打開腦底池，解剖顱底蛛網膜進行腫瘤切除。

2組腫瘤切除后骨瓣復位，用耳腦膠固定，硬膜間斷或連續縫合，以絲線縫合腱膜及皮膚。

1.3 觀察指標

腫瘤切除程度：Simpson分級Ⅰ級，腫瘤全部切除，切除腫瘤附著于侵犯的硬膜、顱骨；Ⅱ級，腫瘤全切除，腫瘤附著硬膜電灼或激光處理；Ⅲ級：腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒有任何處理；Ⅳ級：部分切除。其中Ⅰ、Ⅱ級為全切除，Ⅲ、Ⅳ級為次切除。

并發癥：記錄2組術后14 d發生的并發癥情況，包括尿崩、感染、垂體功能減退、下丘腦損傷等。

認知功能：在術前1 d與術后3個月采用中文版腫瘤認知功能量表(FACT-Cog)進行調查，總分得分范圍為1～10分，其得分越高，認知功能水平越好。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 切除方式對比

所有患者都順利完成手術，觀察組全切除45例，次全切除5例；對照組全切除20例，次全切除16例。2組切除方式對比，差異有統計學意義(χ2=4.782，P<0.05)。

2.2 并發癥發生情況對比

觀察組術后14 d的尿崩、感染、垂體功能減退、下丘腦損傷等并發癥總發生率為8.0%(4/50)，對照組為33.3%(12/36)，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(χ2=6.391，P<0.05)。所有并發癥經過對癥處理后好轉。見表2。

表2 2組術后并發癥發生情況對比/例

2.3 認知功能變化對比

術后3個月觀察組與對照組的認知功能評分都明顯高于術前1 d(P<0.05)，且術后3個的觀察組評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術前后認知功能評分對比分)

3 討論

腦膜瘤是顱內常見腫瘤，是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物。腦膜瘤的最常見的發生部位是大腦凸面，多為單發，需要進行手術治療[11]。當前隨著神經影像學的發展、手術器械的改進，大腦凸面腦膜瘤可以被成功地切除。但是在術后并發癥一直存在，嚴重影響患者的身心健康[12]。

經眉弓眶上鎖孔入路充分利用骨窗，可顯著增加視野范圍。額外側前顱底鎖孔入路主要是通過單側額外側鎖孔，利用額下前顱底外側間隙處理鞍區周圍、前顱底病變的一種非常適用的手術入路[13-14]。此入路介于額下入路、翼點鎖孔入路、眶上鎖孔入路之間，能夠很好地顯示大腦凸面、大腦鐮前下部分、前顱底面、額葉底面，雞冠、同側嗅神經、篩板，外側裂的中外側部分，可以很好地利用這些自然間隙切除腫瘤組織，沒有因為鎖孔骨窗而影響手術的操作[15-16]。本研究顯示所有患者都順利完成手術，觀察組全切除45例，次全切除5例；對照組全切除20例，次全切除16例；2組切除方式對比差異有統計學意義(P<0.05)，也表明額外側前顱底鎖孔入路的應用能擴大手術視野，有利于進行腫瘤全切除。有研究表明額外側前顱底鎖孔入路對于中小型的嗅溝腦膜瘤、位于額葉前外側部的病變、平臺腦膜瘤、蝶骨嵴腦膜瘤都可以處理[17]。

隨著神經外科的發展進步，手術治療腦膜瘤病變時需要采用小切口、小骨窗，以減少術中對腦組織、血管的不必要干擾，從而減少術后并發癥的發生[18]。眶上鎖孔入路切除腫瘤時，可實施的手術有垂體瘤、鞍區及前顱窩底腦膜瘤。但是在手術入路上顯露不一定充分，在一定程度上可能會影響手術的安全性[19]。本研究顯示觀察組術后14 d的尿崩、感染、垂體功能減退、下丘腦損傷等并發癥發生率為8.0%，對照組為33.3%，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)，主要在于在顯微鏡的配合下額外側鎖孔入路可以顯示更多的結構，最大限度減少不必要的腦暴露及組織創傷，從而減少并發癥的發生。所有并發癥經過對癥處理后好轉。

認知功能是反映腦膜瘤患者功能狀態的一個重要指標，腦膜瘤可造成腦組織的破壞，導致患者肢體活動障礙、吞咽功能異常、精神異常，導致認知功能下降。 研究表明認知功能障礙與大腦皮質密切相關，大腦皮質能導致認知功能損害[20]。本研究顯示術后3個月觀察組與對照組的認知功能評分，都明顯高于術前1 d，且觀察組術后3個也的評分明顯高于對照組(P<0.05)，主要在于額外側前顱底鎖孔入路是介于傳統翼點鎖孔入路及眶上鎖孔入路之間的一種鎖孔入路，能夠達到甚至超過眶上鎖孔入路的顯露范圍而不損傷神經，從而有利于認知功能的改善[21]。

總之，相對于經眉弓眶上鎖孔入路，額外側前顱底鎖孔入路顯微鏡下手術治療大腦凸面腦膜瘤有利于進行腫瘤全切，減少術后并發癥的發生，促進認知功能的恢復。