抗HPV蛋白輔料配合單磷酸阿糖腺苷對宮頸上皮內瘤變錐切術后人乳頭瘤病毒清除率的影響

王巧娥 胡小剛

宮頸上皮內瘤變屬于宮頸癌前病變，研究證實宮頸上皮瘤變的發生與人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)尤其是16、18、52、53及58型病毒的生殖道感染密切相關，其發病率呈逐年升高趨勢，且逐漸趨于年輕化[1]。近年來，臨床調查資料顯示宮頸上皮瘤變患者經手術切除治療后，1年內仍有20%的患者存在HPV持續感染，且病毒載量高的患者術后復發率明顯升高，因此有效提高病毒清除率在預防宮頸上皮瘤變術后復發中具有重要意義[2-3]。目前針對抗HPV感染治療的方案較多，且藥物種類多樣，但治療有效率和病毒轉陰率仍相對偏低，尚無公認的抗HPV特效藥物。抗HPV生物蛋白輔料是抗HPV的新型藥物，單磷酸阿糖腺苷作為抗病毒藥物在乙肝病毒、皰疹病毒中均有應用，本研究擬通過觀察2種藥物聯合應用對經冷刀錐切術后持續HPV感染的宮頸上皮瘤變患者的病毒清除效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年3月至2016年3月在本院行宮頸冷刀錐切術后3個月復查發現仍有持續HPV感染的子宮上皮內瘤變患者76例作為研究對象，隨機分為2組。對照組38例，患者年齡28～51歲，平均年齡(39.53±7.06)歲；CIN分期Ⅰ期5例，Ⅱ其15例，Ⅲ期18例；病毒載量1.012～1.425 ng/ml，平均載量(1.183±0.085)ng/ml。治療組38例，患者年齡26～53歲，平均年齡(41.02±6.97)歲；CIN分期Ⅰ期3例，Ⅱ其15例，Ⅲ期20例；病毒載量1.009～1.425 ng/ml，平均載量(1.202±0.079)ng/ml。2組患者年齡、CIN分期及病毒載量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①有性生活史的成年女性；②術后3個月內未接受其它抗HPV治療；③患者自愿參加，并簽署知情同意書；④經鏡檢和組織病理活檢確診為宮頸上皮內瘤變患者；⑤冷刀錐切術后3個月宮頸內HPV病毒載量超過1.004 ng/L，但鏡檢顯示無瘤體病灶復發。排除標準：①妊娠期或哺乳期婦女；②有其他生殖道感染；③對藥物有過敏史；④合并患有免疫系統疾病。

1.3 治療方式

對照組：對患者給予抗HPV蛋白輔料治療，睡前清洗外陰，并將1枚抗HPV生物蛋白輔料填塞于陰道深處穹隆部，2天1次，10次為1個療程，共治療3個療程。治療需在每月月經結束至少3 d后使用。治療組：在B組治療基礎上，給予患者單磷酸阿糖腺苷250 mg/d靜脈滴注，將250 mg加入到250 ml的氯化鈉注射液中，每天1次，14 d為1個療程，治療2個療程。觀察記錄患者治療期間出現的不良癥狀，并囑咐患者治療期間禁止盆浴，禁止性生活。

1.4 研究方法

樣本收集：于患者治療前，治療3、6、12個月后，采用HPV專用取樣器插入子宮頸室外口位置，順時針轉動3～5圈采集患者宮頸分泌物，將其放入預先放有保存液的瓶中待檢。檢測方法：采用第二代雜交捕獲法(HC2)檢測分泌物中13種高危型HPV DNA的載量，說明書購自美國Digene公司，具體操作參照說明書進行，以說明書中HPV DNA陽性臨界值(CO)為1.0 ng/L作為判斷標準，HC2檢測值低于CO即為陰性，HC2檢測值高于CO即為陽性。

1.5 療效評估

療效判定標準[4]：①治愈：HC2值為陰性；②有效：HC2值為陽性，但其改善率超過33%；③無效：HC2值較治療前升高，或改善率低于33%。改善率=(治療前數值-治療后數值)/治療前數值×100%，總有效率=(治愈+有效)/總例數×100%。

1.6 統計學方法

應用SPSS 17.0軟件對實驗數據進行處理，計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，各組均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

2組患者治療后3、6、12個月的臨床總有效率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后臨床療效比較

2.2 2組患者治療后病毒清除率比較

治療后3個月，2組患者病毒轉陰率無明顯差異(P>0.05)；治療后6、12個月，2組轉陰率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后病毒轉陰率比較(例，%)

2.3 不良反應

2組患者用藥后均未出現過敏反應，個別案例出現乏力、發熱及陰道刺痛，但均不嚴重，一段時間后即恢復正常。2組不良反應總發生率分別為13.16%、10.53%，差異無統計學意義(χ2=0.126，P>0.05)。見表3。

表3 2組不良反應發生情況比較/例

3 討論

HPV是一種廣泛存在于人體皮膚、呼吸道、消化道及患者接觸過的毛巾、床單等的病原體，可通過性接觸、檢查、手術等方式感染人體，其中性接觸是女性感染HPV病毒的主要途徑，流行病學研究顯示70%～80%的女性在一生中至少會被HPV病毒感染一次[5]。HPV感染多為亞臨床型，無明顯癥狀，而臨床數據多來源于有持續感染且存在臨床癥狀的病例，致使無法對HPV感染率做出確切評估。按照HPV感染致癌性的高低，將病毒不同基因型進行分類，其中HPV16、18、31等屬于高危型HPV，可致子宮頸上皮內瘤變及宮頸癌；HPV 6、11、42等屬于低危型HPV，多引起生殖器濕疣或低度瘤變[6]。近年來，隨著HPV感染與宮頸上皮內瘤變及上皮內瘤變與宮頸癌關系的確立，HPV DNA已成為宮頸上皮內瘤變診治的主要檢測指標。目前常用的檢測手段有印記雜交、斑點雜交、原位雜交及HC2檢測，其中HC2技術是目前FDA唯一認證批準用于臨床HPV病毒檢測的技術。HC2技術在臨床HPV相關疾病的臨床診治中具有重要價值[7]。臨床研究表明，宮頸錐切術后仍有部分患者存在HPV持續感染，而HPV感染是造成CIN術后復發的主要因素[8]。近年來，大量研究指出宮頸上皮內瘤變患者錐切術后HPV持續感染的主要原因有：①部分患者術前HPV病毒可能處于感染初期，未發生病理改變，錐切術中組織邊緣呈陰性，但HPV病毒的負荷量較高，在某些上皮細胞中可能存在病毒感染；②宮頸上皮瘤變累及至腺體，導致病毒殘留；③宮頸上皮內瘤變分級越晚，病變浸潤越深，致使患者體內病毒殘留；④患者術后由于各種原因再次發生HPV感染[9-10]。因此，在隨訪過程中對HPV病毒的監測并及時采取措施清除病毒，促進病毒轉陰是預防復發的關鍵。

抗HPV生物蛋白輔料是臨床用于高危型HPV清除的新型藥物，其主要有效成分有卡波姆、JB蛋白及茶多酚，其中JB蛋白能夠識別病毒衣殼蛋白并與其結合，進而使其構成發生變化失去原有活性，抑制其與宿主細胞間的相互作用；而卡波姆具有較強黏附性，能夠吸附病毒顆粒，并將其排除體外；茶多酚具有提供機體免疫功能的功效[11]。徐麗[12]研究顯示與最初抗HPV用藥保婦康栓比較，抗HPV 生物蛋白輔料治療組患者治療3個月后HPV16、18的轉陰率可達50%，臨床有效率高達90%，較保婦康栓明顯升高；蔡蕊等[13]研究表明抗HPV生物蛋白輔料在清除HPV的同時，還可以修復創面促進傷口愈合，進而有效降低HPV再次感染。本研究結果同樣表明術后持續HPV感染患者采用抗HPV蛋白輔料治療3月后的病毒轉陰率可達36.84%，臨床有效率為78.95%，再次證實該藥物在宮頸上皮內瘤變錐切術后HPV病毒清除中療效確切。單磷酸阿糖腺苷是一種嘧啶拮抗劑，在進入細胞后能夠轉化為阿糖腺苷三磷酸，與DNA復制的脫氧腺苷三磷酸競爭結合DNA聚合酶，干擾病毒復制過程中末端脫氧核苷轉移酶、DNA聚合酶等的功能活性，使得核酸復制受到抑制進而發揮抗病毒作用。目前，單磷酸阿糖腺苷在臨床上主要用于抗乙肝病毒、皰疹病毒及流感病毒的治療，且取得較好的療效。耿麗紅[14]研究表明單磷酸阿糖腺苷在治療帶狀皰疹病毒時的抗病療效優于相同劑量的泛昔洛韋，且在體內發揮抗病毒作用的持續時間較長，患者臨床癥狀改善耗時較短；張勁松等[15]研究顯示單磷酸阿糖腺苷在手足口病治療中的臨床療效顯著，可顯著縮短患兒皮疹消退及口腔炎愈合時間。

目前，有關單磷酸阿糖腺苷在HPV病毒清除中的報道極其少，近期位靜波等[16]研究顯示單磷酸阿糖苷在治療行冷刀錐切術后HPV持續感染的CIN Ⅲ期患者時的臨床療效與重組干擾素α2b組相近，在治療后6、12個月病毒轉陰率可達53.6%和78.6%，但在治療后3個月時與未給藥組并無顯著差異。本研究采用單磷酸阿糖腺苷和抗HPV生物蛋白輔料聯合用藥治療錐切術后HPV持續感染，結果顯示在治療3個月后，單磷酸阿糖腺苷聯合抗HPV蛋白輔料組患者在治療后的臨床有效率與單純HPV蛋白輔料治療組并無明顯差異，說明2種治療方案在宮頸上皮內瘤變錐切術后HPV持續感染治療中的療效相當；但2組在病毒轉陰率上，結果顯示在治療后6個月及12個月時，聯合治療組的病毒轉陰率明顯高于抗HPV蛋白輔料組，另觀察到在治療后3個月2組病毒轉陰率并無統計學差異，與上述研究觀點類似，可能由于患者在接受藥物治療時病毒載量超過1.0 ng/ml，藥物清除病毒耗時相對較長，短期內藥物效果尚未凸顯，而在長時間作用后，聯合組HPV病毒轉陰率明顯高于單純HPV蛋白輔料組，說明單磷酸阿糖腺苷亦能夠降低宮頸上皮內瘤變患者行冷刀錐切術后HPV病毒的持續感染。但目前有關單磷酸阿糖腺苷在HPV病毒清除中的研究報道相對較少，尚未確定其在治療HPV感染中的最佳給藥劑量、用藥方式、治療療程等因素，有待進一步驗證。

綜上所述，單磷酸阿糖腺苷聯合抗HPV蛋白輔料可有效降低宮頸癌上皮內瘤變錐切術后HPV持續感染患者體內的病毒載量，提高病毒轉陰率，最大限度降低術后復發率，且無明顯毒副作用，具有重要臨床價值。