有限切開長型鎖定加壓鋼板治療復雜性骨質疏松性肱骨干骨折的效果

張崢 翟生 劉大鵬

[摘要] 目的 探討應用長型肱骨近端內固定鎖定系統（PHILOS）治療復雜性骨質疏松性肱骨干骨折的臨床效果。 方法 選擇2014年7月～2017年3月新疆醫科大學第五附屬醫院收治的28例肱骨干骨折 （AO分型：B型9例，C型19例）患者，所有患者均應用有限切開長型PHILOS鋼板插入治療，術后通過X線評估骨折愈合及內固定情況，肩、肘關節功能分別采用美國加州大學肩關節評分（UCLA）和Mayo評分評價。 結果 術后隨訪骨折都順利愈合，術后無醫源性橈神經損傷，骨折愈合時間12～36周[平均（22.5±6.8）周]。肩關節外展80°～110°[平均（102.2±3.2）°]，后伸20°～40°[平均（38.0±1.1）°]，前屈150°～170°[平均（165.3±2.1）°]；肘關節伸直-5°～10°[平均（8.0±0.9）°]，屈曲120°～140°[平均（132.2±2.4）°]。肩關節功能UCLA評分為優26例，良2例。肘關節功能Mayo評分為優26例，良2例。 結論 有限切開長型PHILOS是治療復雜性、骨質疏松性肱骨干骨折的一種有效、安全的方法。

[關鍵詞] 鋼板內固定術；肱骨干骨折；長型肱骨近端內固定鎖定系統；骨質疏松

[中圖分類號] R658.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（c）-0071-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of long proximal humeral locking system （PHILOS） in the treatment of complex osteoporotic humeral shaft fractures. Methods From July 2014 to March 2017， in Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， 28 patients with humeral shaft fractures （AO type： 9 cases of type B， 19 cases of type C） treated with limited incision and long type PHILOS plate insertion were selected. The fracture healing and internal fixation were evaluated by X-ray， and the function of shoulder and elbow joint was evaluated by University of California at LosAngeles （UCLA） score and Mayo score respectively. Results All fractures healed smoothly. There was no iatrogenic radial nerve injury. The healing time was 12-36 weeks [by an average of （22.5±6.8） weeks]. Abduction of shoulder joint ranged 80°-110° degrees [by an average of （102.2±3.2）°]， extending 20°-40° degrees [by an average of （38.0±1.1）°]， and flexion 150°-170° [by an average of （165.3±2.1）°]. The elbow joint extends -5°-10° [by an average of （8.0±0.9）°]， and the flexion was 120°-140° [by an average of （132.2±2.4）°]. The shoulder joint function， 26 cases were excellent and 2 cases were good according to UCLA criteria. For the elbow joint function， 26 cases were excellent and 2 cases were good according to Mayo criteria. Conclusion Limited open long PHILOS is an effective and safe method for the treatment of complex and osteoporotic humeral shaft fractures.

[Key words] Plate fixation； Humeral shaft fractures； Long proximal humeral locking system； Osteoporosis

肱骨干骨折是臨床常見的骨折之一，約占全身骨折總數的1.31%[1]。大多數情況下肱骨干骨折可采取行保守治療，且療效滿意[2-3]，但是在多發損傷、多段粉碎性骨折、病理性及開放性骨折等情況下，仍需手術治療[4-6]。近年來隨著對骨折局部生物學環境的重視，微創經皮鋼板固定技術（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）在臨床上的應用逐漸增多[7]。本研究回顧性分析新疆醫科大學第五附屬醫院（以下簡稱“我院”）采用有限切開長型肱骨近端內固定鎖定系統（PHILOS）鋼板治療復雜性、骨質疏松性肱骨干骨折28例的臨床資料，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2017年3月我院采用有限切開長型PHILOS鋼板治療復雜性、骨質疏松性肱骨干骨折28例。其中男11例，女17例；年齡55～73歲；右側10例，左側18例；傷因：車禍傷12例，跌倒摔傷16例；按骨折形狀分型，均為粉碎性骨折；AO分型：B型9例，C型19例，其中C1型6例，C2型7例，C3型6例；肱骨干骨折伴有同側肱骨近端骨折4例，5例骨折線延伸至肱骨近端；合并傷：顱腦外傷3例，同側橈骨遠端骨折3例，橈神經損傷4例，多發性肋骨骨折3例，股骨頸骨折2例，跖骨骨折1例。入院后對所有患者常規行骨密度檢測，骨密度值均在-2.5 SD以上。

1.2 手術方法

在臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉下手術，患者取仰臥位、患側肩部墊高。近端切口行三角肌胸大肌間溝入路長5～8 cm，分離頭靜脈，將胸大肌連同頭靜脈拉向內側，將三角肌拉向外側鈍性剝離，術中避免骨折周圍關節囊、韌帶、筋膜和骨膜等軟組織的過度剝離，選擇合適長度的PHILOS鋼板，利用PHILOS斜坡狀設計的圓形頂端，順骨干向遠端作骨膜外隧道鈍性分離，牽引復位C形臂下透視再次確定鋼板長度及遠端切口范圍。自肘窩上5 cm在遠端皮膚外側作3～4 cm的接應切口，遠端窗口沿肱二頭肌外側緣進入仔細游離保護橈神經，縱行劈開肱肌顯露鋼板遠端。以肱二頭肌結節間溝為標志鋼板近端置于肱骨大結節近側止點頭側5 mm，結節間溝后緣遠端10 mm，用克氏針臨時固定。C形臂下透視內置物鋼板與肱骨軸線一致，與骨干近端完全貼服時，先用1枚普通皮質骨螺釘固定。在側位上再次確定內置物與肱骨的長軸平行、軸線滿意后，安裝近端導向器在肱骨近端擰入第2個鎖定螺釘。肱骨近端固定滿意后，遠端骨折塊靠鋼板維持軸線，C形臂下透視骨折端復位滿意后以遠折斷近端擰入第1枚遠端鎖定螺釘。再次確定內置物鋼板軸線滿意、骨折端復位良好后，遠近端增加鎖定螺釘固定，被動活動肩、肘關節，確認肩、肘關節活動良好，內固定牢固后逐層縫合切口，術后常規放置引流。

1.3 術后處理

術后根據引流量，24～48 h后拔除引流管。采用肩肘固定帶于肘關節屈曲90°懸吊保護4～6周。術后1周內建議患者臥床時行肘關節主動屈伸活動并逐漸增加活動范圍；2周后于健側上肢輔助情況下行術肢肩關節鐘擺樣活動；3周后于健側上肢輔助情況下行術肢肩關節內收、外展、內外旋動作；4～6周后經X線片證實骨痂出現后，在術肢不負重情況下逐漸加強肩、肘關節主動功能鍛煉；2個月后逐漸加強術側上肢力量訓練及上肢肩、肘關節各方向主、被動活動，逐漸增加活動范圍。術后1、2、3、6、12個月定期隨訪，以后每年隨訪1次。

1.4 觀察指標

術后通過X線評估骨折愈合及內固定情況，肩、肘關節功能分別采用美國加州大學肩關節評分（UCLA）[8]（總分為35分。優：34～35分；良：29～33分；差：<29分）和Mayo評分[9]（總分為100分。優：≥90分；良：75～89分；中：60～74分；差：<60分）評價。

2 結果

術后全部患者傷口均Ⅰ期愈合，術后隨訪11～32個月，平均（15.6±4.1）個月。骨折愈合時間為12～36周，平均（22.5±6.8）周。無螺釘松動、折斷等內固定失效征象。術后無一例出現醫源性橈神經損傷，原有4例橈神經損傷均在術后3個月內恢復伸腕、指功能，術后5個月肌力達5級。肩關節功能UCLA評分優26例，良2例；肘關節功能Mayo評分優26例，良2例。術后肩肘關節功能運動描述詳見表1。典型病例詳見圖1。

3 討論

肱骨干骨折是臨床常見的一類骨折，也是老年人常見的骨折部位。隨著人口老齡化的不斷進展，其發生率呈明顯上升趨勢。對于復雜性、骨質疏松型肱骨干骨折考慮仍需行手術治療。治療方法包括傳統切開復位鋼板螺釘內固定及髓內釘固定等[10-12]，但術后效果均不甚理想。傳統切開復位鋼板螺釘內固定技術治療肱骨干骨折需要廣泛的暴露及軟組織剝離，進而加大對骨折斷端的血運破壞使骨折不愈合明顯增加，同時會潛在地增加橈神經醫源性損傷的風險[13-14]。近年來隨著髓內釘軸心固定技術成為治療肱骨干骨折的熱點主流，傳統切開復位鋼板螺釘內固定技術逐漸被廣大術者所摒棄，但是其理論上的優勢并未在臨床中完全體現出來。髓內釘治療肱骨干骨折的臨床結果在既往文獻報道中存在很大差異[15-16]，骨折不愈、畸形愈合、醫源性橈神經損傷、術中再骨折及術后肩肘關節功能障礙等并發癥發生率仍較高[17-18]，這些原因使得鋼板治療重新得到提倡[19]。因此采用何種更有效、安全的鋼板固定方式治療肱骨干骨折成為大家探索的新方向。

隨著生物學固定理念的發展和進步，采用MIPO技術治療四肢骨折成為趨勢，且逐漸在肱骨干骨折中得到應用。這一技術特點為：對骨折斷端采取間接方法進行復位，然后通過肌下隧道將鋼板插入橋接固定骨折端。橋接鋼板把鋼板作為髓外夾板，固定兩個主要骨折端，而骨折區域不予干預，肱骨干骨折不必解剖復位，因此可以避免大面積的軟組織切開及骨膜剝離，保留軟組織的連續，有效地保護了骨折端血供，使骨折愈合的可能性增加。對于這種彈性固定方式，為使固定強度最大化，應盡可能使用長板、少釘增加力臂，建議螺釘與鋼板孔比值<0.5。Fern？觃ndez Dell′Oca[20]通過肌下間隙插入鋼板間接復位橋接固定21例肱骨近端及肱骨干骨折，均獲得了良好的臨床結果，無重要并發癥發生。Numbela等[21]、Ziran等[22]報道采用MIPO技術治療四肢骨折治愈率高、并發癥少。

長型PHILOS（鎖定加壓鋼板）是國際內固定研究學會（AO/ASIF）根據生物學固定（BO）理念及肱骨局部解剖特點、生物力學特性研究設計的新一代接骨鋼板。具有以下特點：①解剖型設計。鋼板與骨質貼附緊密，術中可通過鋼板對骨折端進行性間接復位。②成角穩定性。鋼板螺釘為一個整體，具有較強的抗拔出力及錨合力，特別適用于骨質疏松等骨質較差的患者，且可早期行功能鍛煉。③鋼板強度大。對于粉碎性及缺少內側支撐的肱骨干骨折仍能夠提供足夠的穩定性。④縫合孔設計。對于波及肱骨近端的骨折可進行精準復位及肩袖修補。⑤內固定支架設計。骨膜外固定結合MIPO技術，使得肱骨干骨折的治療效果更為突出[23-25]。

骨質疏松癥是一種全身性骨代謝疾病[26-27]，繼發骨折是其嚴重的并發癥。對于老年人或骨質疏松人群，由于骨質條件較差，單純的低能量損傷即可造成骨折。肱骨干骨折現已成為第三常見的骨質疏松性骨折，調查研究顯示，在所有肱骨骨折中，60歲以上的患者占70%，且該年齡組的發病率在近30年內增長迅速[28]。隨著我國老齡化社會的到來，老年人骨質疏松癥患者的數量也在不斷增加，骨質疏松性骨折的發病人數越來越多。對于骨質疏松性骨折，由于骨質疏松的存在，采用傳統切開復位內固定技術治療，需廣泛地切開及骨膜外剝離，對軟組織血供破壞較大，且醫源性神經血管損傷風險亦較高，使骨折不愈、延期愈合、內固定失效等并發癥的發生率會更高。根據BO理念，采用有限切開鋼板插入骨膜外橋接彈性固定原則、結合鎖定鋼板穩定性的生物學優勢，一方面使鋼板不接觸骨折端骨膜，保護骨折端血運；另一方面鎖定鋼板更好的把持力及對抗扭轉應力有利于術后早期功能鍛煉。PHILOS成角穩定特性可在骨質疏松的骨質中產生較強的錨合力，本組中未發現骨質疏松患者經PHILOS固定后出現退釘或內固定松動現象。因此對于復雜性、骨質疏松型肱骨干骨折患者更應該提倡采用有限切開長型PHILOS鋼板插入治療，減少內固定不牢靠及骨折延期愈合、骨折不愈的風險。

綜上所述，本研究提示，有限切開長型PHILOS鋼板是治療復雜性骨質疏松性肱骨干骨折的一種有效、安全的方法。但由于本組病例數較少，PHILOS鋼板在骨折治療方面的優勢和缺點有待于大宗病例數長時間隨訪和觀察。

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