七氟烷復合瑞芬太尼對腹腔鏡膽囊切除術患者應激、血流動力學和認知功能影響*

嚴 明,周 薇,李祖閣,李 靖

江蘇省常州市第七人民醫院麻醉科(常州 213011)

主題詞 七氟烷/治療應用 @瑞芬太尼 鏡膽囊切除術，腹腔 氧化性應激 血流動力學 認知功能障礙

膽囊，是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構造，有濃縮和儲存膽汁的作用[1]。腹腔鏡膽囊切除術是以一種特制導管插進腹膜腔，再注入一定量二氧化碳，達到一定壓力后再在腹部開4個小洞，解剖膽囊三角區結構，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，然后切除包括結石在內的整個膽囊，主要適應癥為有癥狀的膽囊結石，有癥狀的慢性膽囊炎及有癥狀的和有手術指征的膽囊隆起性疾病等[2]。七氟烷麻醉時腦波出現變化，快速誘導時，迅速形成慢波，進而出現大而慢的波，其后主要為紡錘波，同時混有慢波的腦波圖像，緩緩誘導時，隨麻醉程度加深出現快波，然后轉變為一陣紡錘波為主的腦波圖像，再逐步混入慢波，最終與快速誘導波形相同[3]。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內1min左右迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，與其它芬太尼類似物明顯不同[4]。異丙酚作為一種快速強效的全身麻醉劑，具有起效快、持續時間短、蘇醒迅速而平穩、不良反應少等特點，常應用于臨床各科麻醉及重癥病人鎮靜。為對比七氟烷和異丙酚聯合瑞芬太尼的效果，本研究選取我院接受腹腔鏡膽囊切除術的患者為研究對象，根據其麻醉維持方法的不同分為七氟烷復合瑞芬太尼組(A組)和異丙酚復合瑞芬太尼組(B組)，對A、B兩組患者應激指標、血流動力學和術后認知功能等方面進行對比分析，現報告如下；

資料與方法

1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月在我院接受腹腔鏡膽囊切除術的患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18周歲；②因膽囊結石、膽囊炎、膽囊腫瘤等疾病在我院接受腹腔鏡膽囊切除術者；③無其他系統嚴重疾病者；排除標準：①臨床資料不全者；②合并精神神經系統疾病者。根據納入排除標準共納入病例數80例，其中A組40例，男25例，女15例，年齡42～68歲，平均(54.36±4.02)歲；B組40例，男20例，女20例，年齡40～70歲，平均(54.38±5.11)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較無統計學差異，具有可比性。

2 治療方法 所有患者術前均采取常規禁食、禁水，密切監測患者BP、HR、ECG、SpO2及各項體征,在手術室內靜脈滴注乳酸鈉林格注射液及0．5 mg阿托品，面罩吸入純氧后，再以異丙酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、咪唑安定0.03 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg進行快速誘導，將麻醉機與口氣管內插管相連，用來調控呼吸。在持續靜脈輸注瑞芬太尼10 μg/(kg·h)的基礎上，A組復合吸入七氟烷，B組復合靜脈輸注異丙酚。手術結束即刻停用所有麻醉藥，待患者自主呼吸恢復、意識清醒后拔除氣管導管。

其它注意事項：麻醉中和麻醉后保持呼吸道通暢，注意呼吸及循環變化；麻醉深度須控制在手術或檢查所需的最低限度；密切觀察患者的狀況(腦電圖和異常運動)。

術后護理方法：患者取去枕平臥位，頭向向一側偏，防止惡心、嘔吐引起窒息，密切觀察生命體征變化，觀察病人面色及精神狀態，切口有無滲血、出血，以利早期發現內出血。由于二氧化碳氣腹有造成高碳酸血癥、酸中毒的危險，術后要特別注意吸氧以促進二氧化碳的排出。術后應密切注意患者體溫變化及有無腹痛、腹脹及黃疸，置腹腔引流管的患者應注意有無膽汁流出。

3 評價指標 觀察兩組患者應激指標腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(Cor)、血流動力學、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和每搏量(SV)的差異，比較兩組患者術后認知功能的差異。簡易精神狀態評定量表(MMSE)：該量表包括定向力、瞬時記憶和注意力等6個子項，總分30分，得分越高表明認知功能越好。

4 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行分析。計數和計量資料分別采用[例(%)]和均數±標準差表示。兩組患者應激指標、血流動力學和術后認知功能的比較采用t檢驗進行統計學處理。P<0.05差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者術后應激指標的比較 見表1。表1顯示，A組患者術后E、NE和Cor水平分別為(3.24±0.67)nmol/L、(3.45±0.95)nmol/L、(287.63±15.72)nmol/L，均低于B組，差異有統計學意義(t=-12.645、-12.165、-22.671，P<0.001)。

表1 兩組患者術后應激指標的比較(nmol/L)

表2 兩組患者圍手術期血流動力學指標的比較

注：與氣腹前比較，*P<0.05；與同時間點A組比較,#P<0.05

2 兩組患者圍手術期血流動力學指標的比較 見表2。表2顯示，兩組患者氣腹前血流動力學指標無差別，氣腹后和放氣后，A組患者HR、MAP和SV水平波動明顯較B組小(P<0.05)。

3 兩組患者術后認知功能的比較 見表3。表3顯示，兩組患者術后2h定向力、瞬時記憶、注意力計算力、短時記憶、語言能力、視空間覺等認知功能得分無明顯差別(P>0.05)。

表3 兩組患者術后2h認知功能的比較(分)

討論

膽囊分底、體、頸、管四部，頸部連膽囊管，其具有儲存膽汁、濃縮膽汁、分泌粘液、促進脂肪的消化和吸收等多種功能[5]。腹腔鏡膽囊切除術是一種特制導管插進腹膜腔，解剖膽囊三角區結構，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，切除包括結石在內的整個膽囊，腹腔鏡膽囊切除術具有微痛、微創、安全、方便、術后恢復快、疤痕不明顯及術后并發癥較少的突出優點，而且隨著該技術的不斷進步、優化，其優點更加突出，在膽囊結石、慢性膽囊炎及、膽囊隆起等疾病的治療中極為常見，患者多伴有上腹部或右上腹隱痛、飽脹不適、噯氣、呃逆、膽絞痛、惡心、嘔吐[6]。腹腔鏡膽囊切除術的術后護理也具有十分重要的作用，合適的護理方式有利于促進預后，如注意休息，勞逸結合，進食低脂、高蛋白飲食，忌油炸、油膩食品，少量多餐，避免暴飲暴食，當發現傷口有紅、腫、熱、痛癥狀或發熱、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀及時就醫[7]。為防止腹腔鏡切口感染，出院半個月后方可洗澡，若患者術后出現因術中麻醉藥作用出現短暫的惡心感或嘔吐，應在醫生的指導下有針對性地進行藥物治療。

實驗中使用的瑞芬太尼是一種新型的超短阿片類藥物，該藥物分子中含有酯鍵，通過靜脈滴注給藥后，在人體內進行非特異性酯酶水解，代謝過程不受到肝功能影響，具有起效快、作用時間短、消除快、無蓄積、不依賴肝腎功能、蘇醒迅速、可控性強等特點，較其他阿片類鎮痛藥，更適用于門診手術，清醒評分高，縮短恢復滯留[8]。瑞芬太尼本身藥理作用可迅速降解藥物所產生的呼吸暫停，而且出現CO2輕度蓄積，有利于自主呼吸迅速恢復，從而避免發生低氧血癥。異丙酚是一種快速強效的全身麻醉劑，其臨床特點是起效快，持續時間短，蘇醒迅速而平穩，不良反應少，該藥的作用機制尚不完全明確，對脂膜可能具有非特異性作用，而且該藥對中樞神經系統多種受體及離子通道有不同程度的影響，如鈉離子通道，GABA受體等[9]。七氟烷作為一種鹵素類吸入麻醉藥，具有降低顱內高壓，誘導和維持機體穩定，蘇醒快，不良反應少等優點，同時可有效降低氧代謝率，對大腦和心肌具有保護作用，停藥后能快速蘇醒，此藥與瑞芬太尼具有協同作用還可加強麻醉效果[10]。七氟烷不僅在患者鎮靜中具有良好效果，而且具有減輕患者疼痛和蘇醒時間的優點。認知功能是指人們對事物的構成、性能與他物的關系、發展動力、發展方向，及基本規律的把握能力，認知功能評定是對個體的日常或社會能力的判斷[11]。本研究結果為，兩組患者術后2h定向力、瞬時記憶、注意力計算力、短時記憶、語言能力、視空間覺等認知功能得分無明顯差別，即兩組患者日常生活和社會活動方面相差甚微，說明七氟烷對大腦具有保護作用。

當全麻蘇醒期時，機體會發生應激反應，交感—腎上腺髓質系統興奮，兒茶酚胺含量增加，血液中 E、NE 和Cor濃度大幅度升高，在臨床常通過血漿 E、NE 和Cor水平的變化來反映機體應激反應強弱，而應激反應是由于應激因子對人體的有害作用所引起的非特異性的一切緊張狀態[12]。HR是指正常人安靜狀態下每分鐘心跳的次數，其數值可有效監測感染、發熱、休克、貧血、缺氧、甲亢、心力衰竭等病理狀態[13]。SV數值與心肌收縮能力、靜脈回心血量之間存在關聯，心肌收縮能力、靜脈回心血量與SV均呈正相關[14]。HR、MAP和SV水平是衡量心臟功能的重要指標，臨床中常用E、NE 和Cor水平的變化聯合血壓、心率和 SAS 等監測指標對應激反應作出更加客觀、可靠的評價[15]。由實驗結果可知，A組患者術后E、NE和Cor水平均低于B組，差異有統計學意義，表明七氟烷復合瑞芬太尼體內應激反應程度較輕，有助于減輕機體緊張狀態。同時兩組患者氣腹前血流動力學指標無差別，氣腹后和放氣后，A組患者HR、MAP和SV水平波動明顯較B組小，說明采取七氟烷復合瑞芬太尼對患者一段時間內的心臟功能影響較小，其安全性較高。

本研究創新點在于將兩種麻醉藥物復合模式進行了分析比較，通過對比選出了在安全性、療效、蘇醒時長、不良反應等方面均具有較好效果的組別，為以后相同疾病患者麻醉提供了優良方案。

綜上所述，七氟烷復合瑞芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果較好，可降低患者的應激水平，且對血流動力學指標、認知功能影響小，具有良好的應用價值，值得推廣使用。