鮑曼不動桿菌臨床易感因素及耐藥性分析

陽 央，王 靜，李芳芹

延安大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科(延安 716000)

主題詞 鮑氏不動桿菌 @易感因素 藥物耐受性

鮑曼不動桿菌是一類非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛分布于自然界、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚黏膜表面，因其具有極強(qiáng)的生存力和黏附力，常定植于醫(yī)院的床旁、儀器、被褥等非生物表面，可通過醫(yī)務(wù)人員及器械傳播，成為醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌[1]。2013年美國CDC發(fā)布抗菌藥物耐藥威脅，其中多重耐藥的鮑曼不動桿菌被列為“嚴(yán)重威脅”，可引起院內(nèi)一系列感染，如肺炎、菌血癥、尿路感染和傷口軟組織等感染[2]。近幾十年來隨著廣譜抗菌藥物的大量使用及醫(yī)療侵入性操作的增加，臨床出現(xiàn)越來越多的MDRAB(指對三類或三類以上抗菌藥物耐藥的鮑曼不動桿菌，稱為多重耐藥鮑曼不動桿菌)、XDRAB(指對所有抗菌藥物表現(xiàn)出耐藥，只剩下一到兩種藥物敏感的鮑曼不動桿菌，稱為廣泛耐藥鮑曼不動桿菌)，出現(xiàn)了不同程度治療困難，甚至無藥可用，嚴(yán)重威脅著患者健康[3]。

材料和方法

1 菌株來源 菌株來自于延安大學(xué)附屬醫(yī)院微生物室2016年1月至2017年10月臨床分離的110株鮑曼不動桿菌，剔除同一患者同一部位重復(fù)菌株。

2 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)購自國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心。

3 細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn) 細(xì)菌鑒定采用VITEK-2 COMPACT全自動微生物分析儀及配套的細(xì)菌鑒定卡GN卡和藥敏卡GN13進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏分析。結(jié)果判斷嚴(yán)格按照2015年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 鮑曼不動桿菌標(biāo)本來源 研究期間我院共檢出鮑曼不動桿菌110株，主要來源于痰液標(biāo)本和分泌物，痰標(biāo)本82株，占總分離株的74.5%，分泌物標(biāo)本16株占14.6%，其次是血液、腹水等。其中MDRAB總共分離出70株，占總分離株的63.6%，其中57株MDRAB來自于呼吸道標(biāo)本，見表1。

表1 鮑曼不動桿菌的標(biāo)本來源分布

2 科室及感染年齡分布 分離的鮑曼不動桿菌主要集中在重癥監(jiān)護(hù)病房，共檢出68株占61.8%，其次為燒傷整形科、呼吸科、腎內(nèi)科，構(gòu)成比分別為10.0%、8.2%、6.4%，見表2。感染鮑曼不動桿菌的年齡分布集中在39～64歲，平均年齡51歲(圖1)。

表2 鮑曼不動桿菌臨床科室分布

3 鮑曼不動桿菌的耐藥性 近兩年分離的鮑曼不動桿菌藥敏結(jié)果顯示，對臨床常用藥物亞胺培南、復(fù)方新諾明較為敏感，敏感率分別為70.9%、71.8%；耐藥率超過40%的抗菌藥物有慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢菌素類、哌拉西林及氨曲南(圖2)。對于2016年度分離的鮑曼不動桿菌耐藥情況與2017年度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

圖1 感染鮑曼不動桿菌年齡分布直方圖

抗菌藥物 2016年度(n=45)耐藥株耐藥率(%) 2017年度(n=65)耐藥株耐藥率(%) χ2值P值頭孢哌酮/舒巴坦 12.2 11.5 0.0701.00亞胺培南 817.8 2436.9 4.7250.034復(fù)方新諾明 1022.2 2132.3 1.2240.291阿米卡星 2248.9 1827.7 5.1630.028慶大霉素 3577.8 4061.5 3.2320.096左氧氟沙星 2351.1 2843.1 0.6900.441環(huán)丙沙星 2862.2 3452.3 1.0630.333哌拉西林/他唑巴坦 2351.1 3553.8 0.0800.847頭孢吡肟 3577.8 4061.5 3.2320.096頭孢他啶 3577.8 4569.2 0.9790.387頭孢噻肟 3680.0 4569.2 1.5890.272哌拉西林 3986.7 4873.8 2.6430.152氨曲南 3782.2 4772.3 1.4480.261

注：2016年度，指2016年1月至2016年11月的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；2017年度，指2016年12月至2017年10月的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

討 論

鮑曼不動桿菌作為醫(yī)院獲得性感染的常見病原菌之一，在非發(fā)酵菌中僅次于銅綠假單胞菌，由于同時(shí)存在多種耐藥機(jī)制，其臨床分離菌株多數(shù)為MDRAB、XDRAB已成為臨床治療十分棘手的問題，感染后其死亡率高[4]。國內(nèi)相關(guān)權(quán)威專家將其列為我國最重要的“超級細(xì)菌”，可見鮑曼不動桿菌耐藥已成為最緊迫的公共衛(wèi)生問題之一。

1 耐藥性分析 隨著近年來廣譜抗菌藥物的大量使用及鮑曼不動桿菌耐藥性本身可克隆傳播等生物學(xué)特點(diǎn)，我院分離的鮑曼不動桿菌有逐年上升趨勢，對多種抗菌藥物都呈現(xiàn)出耐藥情況，近兩年分離的鮑曼不動桿菌對哌拉西林、氨曲南總耐藥率在70%以上，頭孢菌素類總耐藥在60%～80%，與2014年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測基本一致[5]，鮑曼不動桿菌對β-內(nèi)酰胺類耐藥主要是由于染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、青霉素結(jié)合蛋白作用靶位的改變以及外排泵的高度表達(dá)導(dǎo)致耐藥，對頭孢菌素類耐藥主要是產(chǎn)生了頭孢菌素酶(Ampc酶)；本研究中對喹諾酮藥物環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率分別為56.4%、46.4%，其耐藥性與拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變和外排系統(tǒng)的過度表達(dá)有關(guān)[6]。值得注意的是，近兩年的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率為36.4%，而對慶大霉素的耐藥達(dá)68.2%，慶大霉素耐藥明顯高于阿米卡星，其與2014年CHINET監(jiān)測結(jié)果比較慶大霉素的耐藥率大致相同，而阿米卡星耐藥率比2014年CHINET監(jiān)測低了十幾個(gè)百分點(diǎn)，這可能與阿米卡星和慶大霉素耳毒性、腎毒性較大，限制其臨床臨應(yīng)用有關(guān)，此外，可能與臨床治療鮑曼不動桿菌呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎采取霧化吸入阿米卡星聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦用藥方案，而延緩耐藥性產(chǎn)生有關(guān)[7]；氨基糖苷類藥物主要通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成破壞胞漿膜的完整性而發(fā)揮殺菌作用，是治療革蘭陰性桿菌感染的重要抗菌藥物，臨床上出現(xiàn)越來多的對氨基糖苷類耐藥鮑曼不動桿菌，其主要機(jī)制是產(chǎn)生了氨基糖苷類鈍化酶、16rRNA甲基化酶導(dǎo)致氨基糖苷類抗生素耐藥[8]。此外，近年來我院分離的鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率總體在30%左右，雖然低于2014全國耐藥監(jiān)測報(bào)道，但仍然值得關(guān)注，我院從2016年度至2017年度分離出的耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)從17.8%增長到36.9%，兩年度比較有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示我院CRAB有上升趨勢，主要集中在ICU病房，從2016年度分離出的5株增長到2017年度的19株，ICU病房環(huán)境中由于鮑曼不動桿菌的定植率高，患者病情嚴(yán)重，需要的侵入性操作增多(中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等)及多種高效抗菌藥物的聯(lián)合使用，以及患者住院時(shí)間延長和床位的更換，均使得鮑曼不動桿菌感染在ICU病房高發(fā)。 近年來全國耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌都有上升趨勢，但存在著地域差異，鮑曼不動桿菌本身比起其它腸桿菌科更易對多種抗菌藥物天然耐藥，一旦感染，可選用的治療藥物少，如果一旦產(chǎn)生碳青霉烯類耐藥，更會加重這一影響，嚴(yán)重威脅著患者生命健康[9]；鮑曼不動桿菌耐碳青霉烯類主要機(jī)制有以下幾個(gè)方面：主要是產(chǎn)生了水解碳青霉烯類抗菌藥物β-內(nèi)酰胺環(huán)的D組OXA-23、OXA-53酶，產(chǎn)ESBL酶加上膜孔蛋白的缺失或外排系統(tǒng)的表達(dá)，產(chǎn)Ampc酶加上膜孔蛋白的缺失或外排系統(tǒng)的表達(dá)，都會出現(xiàn)對碳青霉烯類耐藥[10]；多數(shù)CRAB屬于XDRAB有效藥物僅有多粘菌素和替加環(huán)素，而目前國內(nèi)多粘菌素由于不良反應(yīng)比較大、耳毒性、腎毒性強(qiáng)，替加環(huán)素有效血藥濃度低等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用在一定程度上受到了限制；因此，臨床面對多重耐藥、廣泛耐藥的鮑曼不動桿菌的感染時(shí)，要加強(qiáng)臨床醫(yī)生與微生物實(shí)驗(yàn)人員的溝通，參照體外藥敏結(jié)果，采取聯(lián)合用藥治療方案，有利于降低病死率，提高生存率。

2 鮑曼不動桿菌易感因素分析 醫(yī)院感染鮑曼不動桿菌主要有兩方面因素：一是患者自身因素，另一面是外在的因素；我院近兩年分離出的鮑曼不動桿菌的患者大多存在嚴(yán)重影響機(jī)體免疫功能的基礎(chǔ)疾病、原發(fā)疾病或是抵御細(xì)菌感染的結(jié)構(gòu)受損，這使得感染鮑曼不動桿菌的機(jī)會增大。從我院感染鮑曼不動桿菌的情況看，多數(shù)患者年齡都在50歲以上，免疫功能有所下降，在加上患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，比如：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、腎病等，這使得更易感染鮑曼不動桿菌。兩年度我院分離出的鮑曼不動桿菌中大多數(shù)患者有慢性支氣管炎病史，其中明確有COPD的患者有14例，患有COPD的患者，由于氣道纖毛柱狀上皮的壞死，并發(fā)生鱗狀上皮的化生，抵御細(xì)菌入侵能力下降，再加上黏膜下腺體的增生肥大，氣道分泌物增多，氣道阻塞，清除能力下降，這使得包含有鮑曼不動桿菌的分泌物難以排除，成為COPD患者感染的危險(xiǎn)因素；我院分離出的2例內(nèi)分泌科菌株，都是糖尿病患者，糖尿病患者一方面患者體內(nèi)高糖的環(huán)境本身對于細(xì)菌是一個(gè)非常好的生長繁殖環(huán)境，另外糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥微血管的病變，使得局部抵御細(xì)菌入侵的能力下降，晚期出現(xiàn)糖尿病腎病等腎臟病變，大量蛋白的丟失，肝臟不能代償，從而使得補(bǔ)體、抗體生成減少，免疫功能下降[11]；我院分離的鮑曼不動桿菌中有12例是骨折創(chuàng)傷，4例是脊髓損傷，骨折病人常常需要切開內(nèi)固定或是進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)等，感染鮑曼不動桿菌可能與手術(shù)消毒不嚴(yán)格，植入物放置過程被污染，使得鮑曼不動桿菌進(jìn)入深部，由于植入物是條件致病菌的理想附著部位，鮑曼不動桿菌定植于植入物并形成生物膜，使藥物難以發(fā)揮作用，從而引起慢性感染,另外植入物會影響局部的免疫功能，這也成為骨折病人的一個(gè)易感因素[12]；感染鮑曼不動桿菌燒傷患者占11例，其中4例是重度大面積燒傷，燒傷患者抵御細(xì)菌侵入的皮膚黏膜屏障受損及接受侵襲性操作，有研究表明燒傷面積越大，程度越重，感染鮑曼不動桿菌的概率就越高[13]。

遏制鮑曼不動桿菌的感染與傳播，一方面要積極治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病，規(guī)范合理使用抗菌藥物，減少不必要的侵入性操作，提高患者免疫力；另外一面耐藥菌主要通過接觸傳播，手是病原菌播散主要媒介和傳播途徑之一，醫(yī)護(hù)人員要增強(qiáng)無菌操作意識，在日常換藥、護(hù)理等過程中嚴(yán)格消毒滅菌，勤換工作服,嚴(yán)格手衛(wèi)生，實(shí)施相關(guān)隔離措施，防止耐藥菌的傳播,加強(qiáng)醫(yī)療器械的嚴(yán)格消毒滅菌及規(guī)范操作，減少感染的發(fā)生。同時(shí)，近年來我院鮑曼不動桿菌有上升趨勢，出現(xiàn)多重耐藥、廣泛耐藥菌株，需要對鮑曼不動桿菌耐藥及分布進(jìn)行規(guī)范的監(jiān)測，更好指導(dǎo)臨床抗鮑曼不動桿菌的感染，為醫(yī)院感控提供數(shù)據(jù)資料，延緩耐藥菌株的產(chǎn)生，延長抗生素的使用壽命都有著重要的意義。