眼內容剜出術及眼球摘出術相關因素臨床分析

馮海曉，柏 凌，權彥龍，范雅稚

西安交通大學第二附屬醫院眼科(西安710004)

主題詞 眼球摘出術 角膜疾病 眶內容摘除術 眼損傷/外科學

眼內容剜出術及眼球摘出術是眼科常見的破壞性手術，其目的是解除無視力眼的疼痛、防止惡性腫瘤擴散和改善容貌。其適應證主要有眼球穿通傷合并有色素膜嵌頓、炎癥反復加重、且有發生早期交感性眼炎者，絕對期青光眼、眼壓無法控制、疼痛無法減輕者，眼球內惡性腫瘤，嚴重的眼球破裂傷、視力完全喪失等。所以對于該類手術，醫生必須根據患者眼部的具體情況，從多方面慎重考慮，盡量預防和避免這種手術。本文收集我院眼科2011-2017年眼內容剜出術及眼球摘出術86例，從年齡分布、性別、職業、就診原因 、原始病因、術式選擇等方面進行了回顧性分析，現報告如下。

對象與方法

1 研究對象 我院眼科2011年1月至2017年12月住院患者中，在嚴格掌握手術適應證的前提下行眼內容剜出術和眼球摘出術者共計86例(86眼)。男53例 (61.6%),女 33例 (38.4%),男女之比為1.61∶1。右眼42例,左眼 44例,年齡1～90(平均47.5 )歲。所有該手術術前都經科室討論，并上報醫務部備案，科主任和醫務部簽字同意后方可進行。

2 研究方法 對86例住院行眼內容剜出術或眼球摘除患者的病歷資料做回顧性研究 ,分析其年齡和性別分布、眼別、直接就診原因、原始病因、手術方式等。

3 統計學方法 采用 SPSS 20.0 統計學軟件，對數據進行統計分析。

結 果

1 年齡分布特點 86例患者年齡以50 ～ 59歲最多 ,占20例 (23.3%),其余依次為 41 ～ 49歲 17例 (19.8%)； 60 ～ 69歲14例 (16.3%)；70歲以上者11例(12.8%)，20 ～ 29歲例 8例(9.3%),10 ～19歲 7例 (8.1%)，30～39歲 6例 (6.9%)和10歲以下 3例 (3.5%),見表1。

2 直接就診原因及性別、眼別、術式構成比 86例患者中，以眼球破裂伴眼內容丟失就診者最多，20例(23.3%)；其次為眼球萎縮17例(19.8%)；角膜潰瘍和新生血管性青光眼各9例(10.5%)。直接就診原因前三位中，男性患者明顯多于女性。在眼別上，眼球萎縮和角膜潰瘍左眼明顯高于右眼。手術方式選擇上，5例眼內惡性腫瘤和1例交感性眼炎采取了眼球摘出術，其余均為眼內容剜出術，見表2。

3 原始病因與性別、眼別、術式構成比 86例患者中，原始病因以眼外傷最多，41例(47.8%)；其次為感染性眼病，15例(17.4%)；原發性青光眼10例(11.6%)居第三位，見表3。

4 歷年手術例數及占同期住院患者百分比情況 2011年1月到2017年12月，眼內容剜出術和眼球摘出術例數及占同期住院患者比例除2012年有所升高之外，整體呈下降趨勢(圖1、圖2)。

5 職業構成 農民或農民工65例(75.6%),工人8例(9.3%),學生 3例 (3.5%),退休5例 (5.8%),學齡前兒童3例 (3.5%)，其它2例(2.3%)。

表1 86例眼內容剜出術和眼球摘出術年齡分布

表3 86 例眼內容剜出術和眼球摘出術原始病因與性別、眼別、術式構成比

圖1 2011～2017年歷年手術例數

圖2 2011～2017年歷年手術例數占同期住院人數百分比

討 論

眼內容剜出術和眼球摘出術是眼科常見破壞性手術。其常見原因有眼球萎縮、絕對期青光眼、眼內原發性惡性腫瘤，眼球破裂傷(眼內組織嚴重破壞或脫失，已無復明希望)、眼內感染等[1]。其目的是解除無視力眼的疼痛、防止惡性腫瘤擴散和改善容貌[2]。眼內容剜出術與眼球摘出術比較，保留了眼球外殼，手術時不傷及眼眶內軟組織，眼外肌也能保持其相對的解剖關系，在鞏膜內放入適當的植入物，裝上義眼后的外觀及活動度較好[1]。故本組資料86例患者中除5例眼內原發性惡性腫瘤和1例交感性眼炎患者行眼球摘出術外，余80例患者均行眼內容剜出術。

從表1和職業構成比可見，本組病例年齡集中分布在 41～60 歲,占43.1%，幾乎近一半，平均年齡47.5歲，明顯高于韋琦[3](28.76歲)和 錢永勤[4](34歲)的研究。男女性別比例為1.61:1，與韋琦[3](1.7:1)報道相近 。職業以農民或農民工為主，65例(75.6%)。與農民工的年齡呈上升趨勢，男性仍為社會主要勞動力有關。有調查顯示[5]農民工平均年齡由2008年的34歲上升到2011年的36歲，中年人已成為目前從事工農業生產的主要勞動力。

從表2和表3可見，86例眼內容剜出術和眼球摘出術病例中，無論是直接就診原因，還是原始病因，眼外傷仍然是眼內容剜出術的主要原因，與國內閆妍[6]、李遼清[7]報道相一致。在就診原因中，眼球破裂伴眼內容丟失為20例(23.3%)，但由于眼內感染、眼球萎縮、繼發性青光眼等眼病大多與眼外傷有關，故在原始病因中，眼外傷為41例(47.8%)，比例明顯增加，但仍然略低于閆妍[6](57.0%)、李遼清[7](60.7%)的研究。分析原因，與玻璃體視網膜手術等新技術的廣泛應用，使以往看似無望的機械性外傷無光感眼獲得挽救[8]有關 。加之人們對眼外傷導致交感性眼炎的認識也逐步在改變，過去認為預防交感性眼炎唯一辦法就是摘除傷眼，隨著觀察病例的積累，目前認為摘除傷眼預防交感性眼炎是不可靠的，已不提倡單純為預防交感性眼炎而將病人眼球摘除[9]。因此，因眼外傷行眼球內容物剜出術的比例下降。原始病因為眼外傷的41例患者中，男33例，女8例，男性是女性是4倍之多。在職業構成中，從事農業或建筑的農民和農民工為31例，占75.6% ，這可能與男性是農業或建筑的主要從業人員有關，且農民和農民工的安全和自我防護意識薄弱。

從表3可見，本組資料中，感染性眼病為眼球內容剜出術的第二原始病因，15例占17.4%，包括角膜潰瘍9例，內源性眼內炎6例。以往劉剛[10]的研究顯示，角膜潰瘍占23.2%，是眼球摘出術的首位原因。本組角膜潰瘍9例，占同期該手術病人的10%，明顯低于劉剛等的研究。孫昱昭[110]、張軍[12]等研究認為采用角膜潰瘍清創術聯合藥物治療、病灶清創聯合羊膜移植術對治療真菌性角膜炎良好效果。羊膜移植術的臨床應用，抗真菌藥物的開發，使角膜穿孔等嚴重的并發癥減少，從而減少了由于角膜潰瘍而采取眼球破壞性手術的幾率。內源性眼內炎[13]是指細菌或真菌通過血液循環播散進入眼內，引起脈絡膜、視網膜、玻璃體等眼內組織的炎癥。可嚴重損害眼球組織，發病隱匿且迅速，常常造成眼球萎縮，視力永久損失，其早期診斷和治療比較棘手，常見于身體極度虛弱或免疫抑制的患者。Jackson等[14]的報道中，25%內源性眼內炎以摘除眼球為結局。早期診斷和早期玻璃體內注射抗菌藥或行玻璃體切割術是改善預后關鍵，盡可能防止眼球萎縮，挽救患者視功能。對感染性眼病需有足夠的重視，做到早期診斷，積極采取有效的治療措施以改善臨床療效和預后。

原發性青光眼居第三位,占11%，絕對期青光眼僅有2例。隨著國民經濟水平的提高，醫保政策惠及所有城鄉居民，即使偏遠地區的大多數青光眼患者也不再等到絕對期才來就診，加之青光眼新藥的開發和手術方式的改進,大多數的青光眼患者在給予降眼壓藥物或接受抗青光眼手術后，眼壓可得到較好控制,病人進入青光眼絕對期的概率大大減少，從而絕對期青光眼導致行眼內容剜出術的比例亦大大下降。

眼底血管性疾病占8.1%。本組資料中，視網膜中央或分枝靜脈阻塞和糖尿病性視網膜病變是導致新生血管性青光眼就診的主要的兩種眼底血管性疾病。近年來，隨著生活水平的提高，糖尿病、高血壓的發病率增加，增強內科醫生和患者本人對定期到眼科檢查眼底的重要性的認識，對糖尿病、高血壓患者進行科普宣教，在積極治療原發病的同時，預防眼底血管性疾病的發生。定期眼科檢查，一旦發現眼底血管性病變，采取積極有效的視網膜光凝、玻璃體腔內注入藥物、手術等治療。

本研究中，出現手術并發癥6例。5例為大泡性角膜病變，1例為白內障術后并發感染性眼內炎。大泡性角膜病變1例并發于抗青術后，1例并發于視網膜脫離術后，3例并發于白內障術后。手術創傷是當前大泡性角膜病變的主要原因[15]。在以往的研究中大泡性角膜病變作為眼部破壞性手術的原因被獨立分析較少見，本組資料中5例占5.8%，是不容忽視的。對于視力恢復無望，且長期遭受大泡性角膜病變產生的極大痛苦的患者，有解決痛苦要求，可行眼球摘除術[16]。本組5例大皰性角膜病變患者均在行角膜層間燒灼術后疼痛仍不能緩解，穿透性角膜移植術的供體材料缺乏，為了解除患者的劇烈痛苦，同時改善角膜混濁的外觀，行眼內容剜出術加義眼植入術。本組資料6例手術并發癥手術場所均為基層醫院。分析原因，主要有兩個方面：第一，術前檢查不全面。由于條件受限，檢查設備不全，術前沒能對角膜內皮進行評估，如原有角膜內皮疾病,對手術的耐受性差，術前未能發現；第二，術中器械對角膜內皮的機械損傷、超聲能量大、乳化時間長。手術并發感染性眼內炎的主要原因為手術室空氣和器械消毒未達到眼科手術的要求。故加強基層醫生技能培養，加大基層醫院檢查設備投入，完善全面的術前檢查，改善消毒措施，是避免手術并發癥發生的重要環節。

綜上所述，嚴重眼外傷是眼球摘除術最為重要的原始原因和最主要的直接原因。 加強眼病防治的宣傳教育，大力加強勞動保護，增加對嚴重眼外傷和感染性眼病、青光眼等疾病的基礎和臨床研究；加強高血壓、糖尿病患者的的宣教，早期發現早期治療眼底血管性疾病；加大基層設施投入，加強上級醫院或有經驗醫生對基層醫生的指導作用，提高基層醫生手術技術，減少手術并發癥，有效降低眼球的破環性手術。