腹股溝疝修補術全身麻醉對小兒呼吸功能影響研究

霍紅艷 ，齊豐軍，廖華山

1.西安高新醫院麻醉科(西安 710075),2.西安工會醫院麻醉科(西安 710100)

主題詞 疝，腹股溝/外科學 麻醉，全身 呼吸暫停 疝修補術 嬰兒

術后呼吸暫停(Postoperative apnea)是一種嬰幼兒并發癥，早產兒風險更高[1]。降低呼吸暫停風險并鑒別存在呼吸暫停風險的嬰幼兒可降低發病率并且為臨床醫生確定手術的最佳年齡以及術后觀察時間和強度提供指導[2]。清醒狀態下的局部麻醉Regional anesthesia，RA)能夠降低呼吸暫停風險，但是相關證據薄弱[3-4]。椎管麻醉技術是RA的主要方式，能夠降低呼吸暫停風險。有研究對椎管和全身麻醉(General anesthesia，GA)對比試驗結果顯示接受椎管麻醉的高風險嬰幼兒呼吸暫停風險降低[5]，然而由于受試者數目小，因此需要進一步大樣本分析[6]，其次之前的研究在定義和鑒別呼吸暫停的方式，以及所用GA藥物多存在不同，因此難以對幾項研究進行充分闡釋[7]。本研究選擇了623例樣本量，對比GA與RA應用效果，分析腹股溝疝修補術小兒麻醉后呼吸暫停的發生率，評估兩種麻醉方法對于小兒腹股溝疝修補術后對神經發育的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年1月至2017年6月在我院接受治療的腹股溝疝修補術患兒623例，納入標準：出生胎齡大于26周，矯正胎齡(PMA)達到60周，接受單側或雙側腹股溝疝修補術(伴有或不伴有包皮環切術)的嬰幼兒，基于排除標準排除。排除標準：存在任何麻醉禁忌癥，需要手術或藥物治療的先天性心臟病史，術前需要立即機械通氣，已知染色體異常或其它已知的可能影響神經發育的獲得性或先天異常，新生兒或子宮內妊娠中期曾暴露于揮發性全身麻醉劑或苯二氮平類藥物，任何已知的神經損傷如囊性腦室周圍白質軟化或3級或4級心室內出血。將嬰幼兒按照1:1的比例隨機分入RA組或GA組。采用隨機排列區組進行隨機分組并且按照研究中心和出生時的胎齡分層：26～29周+6d、30～36周+6d和37周及以上，兩組患者在年齡、出生時胎齡、體重以及術前特征方面均不存在統計學差異，見表1。術后監護病房的麻醉師、外科醫生和護士了解分組情況，實驗麻醉類型未設盲。所有患者均需簽訂知情同意書，本研究同時經醫院道德倫理委員會審核通過。

2 方 法

2.1 RA和GA定義：RA組進行局部神經阻滯，局部神經包括椎管、椎管+骶管、椎管+髂腹股溝、骶管。所用局部麻醉劑為布比卡因或左布比卡因。此外，部分嬰幼兒在術中還接受氯普魯卡因來延長神經阻滯時間。區域或局部麻醉技術類型由麻醉師自行決定。GA組進行布比卡因或左布比卡因骶管或髂腹股溝神經阻滯后，使用七氟醚空氣/氧氣混合物誘導并維持麻醉效果。氣道支持方式以及所用神經肌肉阻滯劑均由麻醉師自行決定。RA組允許給予口服蔗糖滴液，兩組均允許使用撲熱息痛。術中禁止使用阿片類藥物或N2O。術中每5min記錄一次血壓、心率、氧飽和度和體溫。半程全身麻醉/鎮靜定義為在RA組僅在部分手術環節接受七氟醚或手術期間接受其它鎮靜藥物。全程全身麻醉定義為切開皮膚之前直至手術結束均接受七氟醚麻醉。

2.2 觀測指標：術后第1h內，研究人員密切持續觀察嬰幼兒情況。研究人員可包括護士、科研人員或醫生接受呼吸暫停檢測培訓，并且熟悉顯著呼吸暫停的定義。在研究期間，需記錄所有呼吸暫停事件。記錄呼吸支持形式并且每5min記錄氧飽和度。1h后，可根據各醫院常規方式觀察嬰幼兒情況。第1h后，需要對醫院記錄進行審查以鑒別呼吸暫停事件。其間任何呼吸暫停事件的治療和意義均由醫院記錄確定。血紅蛋白可在術前或麻醉期間測定。

本項分析預先確定的主要結果為觀察術后12h內或直到出院期間的呼吸暫停事件。如呼吸中止超過15s，或者伴有氧飽和度低于80%或心動過緩(心率降低20%)的情況下呼吸中止超過10s則定義為呼吸暫停。早期呼吸暫停定義為術后30min內在麻醉恢復室(PACU)發生呼吸暫停。后期呼吸暫停定義為術后30min至12h內發現呼吸暫停。記錄術后呼吸暫停的干預等級，甲基黃嘌呤給藥情況以及其它呼吸系統并發癥。重大干預措施定義為強度大于簡單觸覺刺激的干預措施，還包括面罩供氧(使用或未使用正壓通氣均可)或實施胸外按壓心肺復蘇。

表1 受試者人口學特征

3 統計學方法 采用SPSS17.0進行統計學軟件分析，分類數據根據χ2或Fishers’精確檢驗分析，而正態分布的連續變量運用t檢驗分析，采用OR比分析兩種不同的麻醉方法對于患者出現呼吸暫停的相關性，采用Logistic回歸分析患者出現呼吸暫停的相關影響因素，P<0.05有統計學意義，

結 果

1 兩組患者呼吸暫停事件和干預措施的相關結局比值比分析 根據比值比分析結果顯示試驗組(RA)呼吸暫停發生率相對較低(11/268，6/269)。在所有嬰幼兒中，RA組早期呼吸暫停OR值為0.11(95% CI為0.065-0.735，P=0.029)，兩組間存在統計學差異。其次，兩組患者呼吸暫停重大干預措施(0～5d)的OR值為0.22(95% CI為0.173-0.741，P=0.006)，兩組間也存在統計學差異，見表2。

表2 患者呼吸暫停事件和干預措施的相關結局比值比分析

2 出現和未出現呼吸暫停患兒特征描述 統計分析對于出現呼吸暫停事件，無呼吸暫停患兒以及出現早期呼吸暫停患兒的特征，結果顯示對于0～12h是否發生呼吸暫停，兩組患兒局部麻醉，手術時的年齡，手術時候的體重，出生時胎齡，胎齡小于37周，血糖，術前24h呼吸暫停以及術前接受相關治療等方面比較均存在統計學差異，早期呼吸暫停也存在相似的差異，見表3。

表3 患者出現呼吸暫停和無呼吸暫停的特征描述

注：比較所有呼吸暫停事件(0～12h)和無呼吸暫停(0～12h)，*表示兩組有統計學差異；比較早期呼吸暫停(0～30min)和無呼吸暫停(0～12h)，△表示兩組有統計學差異；P<0.05表示有統計學差異

3 Logistic回歸分析呼吸暫停相關因素 對于0～12h呼吸暫停的影響因素分析結果顯示，方程納入的變量為全身麻醉，手術時的年齡，手術時候的體重，胎齡小于37周，以及術前接受甲基黃嘌呤治療，其中全身麻醉，胎齡小于37周，以及術前接受甲基黃嘌呤治療對于呼吸暫停存在正相關作用。對于早期呼吸暫停的影響因素具有相同的趨勢，見表4。

表4 對于小兒呼吸暫停的相關因素的Logistic回歸分析

討論

在本試驗中， RA能夠降低術后早期呼吸暫停的風險，然而RA無法降低后期發生呼吸暫停的風險。本項試驗的優點主要是研究的規模，總體來說，對于0～12h呼吸暫停和早期呼吸暫停，全身麻醉，手術時的年齡，手術時候的體重，胎齡小于37周，以及術前接受甲基黃嘌呤治療為重要影響因素，其中全身麻醉，胎齡小于37周，以及術前接受甲基黃嘌呤治療對于呼吸暫停存在正相關作用。

由于無法對出院后發生的呼吸暫停作出具體評價，因此我們對后期呼吸暫停事件進行了事后分析，僅納入了到達12h未出院的嬰幼兒。鑒于短暫呼吸暫停事件的重要性存在不確定性，以及本試驗可能會漏記短暫性呼吸暫停，因此既要對呼吸暫停記錄進行綜合考量，又要考慮重大臨床干預措施的發生率[8]。但本試驗樣本量足以揭示呼吸暫停事件的發生率且RA能夠降低此類事件的發生率。因此記錄此類呼吸暫停事件并開展對照具有重要的臨床意義。

有研究對早產兒呼吸暫停開展了綜合分析[9]，報告稱呼吸暫停的綜合發生率為25%；然而，在開展分析的研究中這一發利率從5%～49%不等[10]。根據呼吸暫停的定義，檢測方法和所研究的人群不同，所報告的發生率也有所不同[11]。美國國立衛生研究院對于嚴重呼吸暫停的定義是早產兒呼吸暫停20s，但是大多數研究檢測術后呼吸暫停所用的定義是持續時間超過15s，或如果伴隨缺氧或心動過緩則持續時間超過10s。為了保持一致性，我們選擇了術后呼吸暫停最廣泛使用的定義[12]。本研究呼吸暫停發生率相對較低也可能與檢測呼吸暫停的方法有關。對呼吸暫停進行定義并使用連續記錄設備的研究人員報告呼吸暫停發生率約為40%左右[13]。依賴于護理觀察和/或抗阻呼吸描記法警報反應結果的研究報告發生率小于10%[14]。

由于早期和后期呼吸暫停的病因和治療措施可能不同，因此有必要區分早期和后期呼吸暫停，確定存在后期呼吸暫停風險的嬰幼兒將有助于確定需要延長觀察時間的嬰幼兒[15]。關于后期呼吸暫停，我們發現兩組發生率相似且均較低。但是本研究結果無法確定呼吸暫停發生率在多大程度上與手術有關，以及在多大程度上能夠反映這些嬰幼兒呼吸暫停的背景發生率。研究未報告術中呼氣末CO2，是由于氣管導管和面罩周圍大量漏氣的情況下，無法準確測量動脈CO2水平。

本項試驗的首要意義是確定開展清醒狀態下的局部麻醉對降低PACU中發生需要重大干預措施的呼吸暫停發生率具有明顯優勢。如果外科醫生和家屬同意，如果沒有禁忌癥或麻醉師熟悉麻醉技術，那么清醒狀態下的RA可能是該群體首選的麻醉方案。本研究的另一個意義是明確了術后需要延長監測時間的患兒。為了降低后期呼吸暫停風險，應當在安全可行的情況下盡量推遲手術，并且至少應當對早產兒或術后早期出現呼吸暫停的嬰幼兒考慮延長監測時間。應當由接受新生兒呼吸暫停干預培訓或能夠對警報快速作出反應的醫護人員實施監測。然而，盡管根據前文所述的理由，清醒狀態下的RA為優選方案，但是該方案并不能夠能夠降低上述人群發生后期呼吸暫停的風險。

本試驗也存在諸多局限。首先，本試驗排除了極度早產兒和一些有顯著并發癥的嬰幼兒。在這些群體中，RA的益處以及呼吸暫停的風險因素可能不同。其次，在本試驗中，我們主要依賴醫院和研究人員來鑒別呼吸暫停。沒有使用呼吸描記法，或更加靈敏的技術如熱化學過程或二氧化碳攝像技術，試驗僅在第1h對嬰幼兒實施持續監測，之后將按照常規方式或臨床診斷進行監測。因此，本試驗結果可能會低估呼吸暫停的真實發生率。