替比夫定治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎應答反應與HBeAg/HBsAg比值相關性研究

孫 菡，周新民，尹 芳，孫 利△

1.西安市第三醫(yī)院感染科 (西安 710083),2.空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院消化病院消化八科 (西安 710032)

主題詞 乙型肝炎/藥物療法 核苷酸類/治療應用 @HBeAg定量/HBsAg定量 持續(xù)病毒學應答 預測

抗病毒治療是阻止慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)疾病進展的關鍵措施。替比夫定(LDT)抑制乙型肝炎病毒(HBV)作用強[1]，起效快，HBeAg血清學轉換率高，安全性良好，但部分患者長期應用療效不佳[2]。對于療效不佳的患者根據(jù)HBV-DNA動態(tài)變化及時挽救治療，可達到較好效果，但又可能增加多藥耐藥的風險[3]。因此，尋找合適的臨床監(jiān)測指標，在治療的早期或基線時預測療效是目前抗病毒治療的熱點與難點[4-6]。黃西田等提出基線HBeAg水平可預測替比夫定治療24周及52周時病毒學完全應答情況[4]；侯金林等全面回顧了干擾素、核苷(酸)類似物等主要治療慢性乙型肝炎的治療時機和方案，認為血清學和病毒學指標基線水平均是預測HBeAg血清學轉換的可靠因子[2]。已有的研究表明基線HBeAg[4,7]、ALT[8]、HBsAg+HBeAg+HBV-DNA聯(lián)合[9]、HBsAg/HBV-DNA[10]等預測方案對CHB的治療均有較好的預測效果。因此，在醫(yī)療實踐中，及時總結不同的基線指標預測方案，是提高療效、降低耐藥性的重要途徑。本研究組在長期的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)基線HBeAg定量與HBsAg定量的相對變化(以基線HBeAg/HBsAg比值計算)對替比夫定24周應答反應亦有較好的預測價值，通過回顧性分析，研究基線HBsAg定量、HBeAg定量及其比值、以及生化檢測結果對24周應答反應的預測效果，為提高臨床用藥針對性提供新的思路。

資料與方法

1 一般資料 收集2010年1月至2016年1月西京醫(yī)院消化病院和2012年1月至2015年1月唐都醫(yī)院HBeAg陽性CHB患者初始應用LDT(替比夫定，商品名:素比伏，北京諾華制藥有限公司)抗病毒治療者共計97例。男性81例，女性16例，男女比例5∶1，年齡17～68歲。根據(jù)24周治療應答反應分為應答組(病毒學應答44例)，應答不佳組(部分病毒學應答+原發(fā)性無應答53例)。患者診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》(2015版)，治療前6個月內(nèi)未接受過核苷類藥物、干擾素或其他免疫調(diào)節(jié)藥物等抗病毒治療[11]。排除標準：初始聯(lián)合其他核苷類似物治療的患者；其他病毒性肝炎的重疊感染；6個月內(nèi)使用過放、化療藥物或免疫抑制劑的患者；孕婦或哺乳期婦女；合并有其他嚴重器官疾病的患者(白血病、腎功能不全、肝功能衰竭、心肺功能不全或衰竭)；肝癌；肝硬化、肝硬化失代償期患者；基線資料不全的患者。

表1 應答組與應答不佳組基線數(shù)據(jù)

注： ALT、AST單位IU/L，TBIL單位μ mol/L，HBsAg、HBeAg單位COI，HBV-DNA單位lg IU/ml

2 檢測方法 ALT、AST、TBIL定量檢測采用日立全自動生化分析儀，wako ALT、AST、TBIL體外生化診斷試劑，檢測區(qū)間ALT男性9～50IU/L，女性7～40IU/L；AST男性15～40IU/L，女性13～35IU/L；TBIL3.4～20.5μmol/L。HBsAg定量、HBeAg定量均采用電化學發(fā)光法，采用雙抗體夾心法原理(上海羅氏MODULAR ANALYTICS E170/Cobas e601/e411免疫分析系統(tǒng)，日立全自動生化分析儀)。HBsAg定量、HBeAg定量檢測范圍標本均為Cutoff指數(shù)，<1.0判斷為HBsAg、HBeAg無反應性(陰性)，≥1.0判斷為HBsAg、HBeAg有反應性(陽性)。HBV-DNA定量采用PCR-特異性熒光探針法(美國ABI公司ABI7500型實時熒光定量PCR擴增儀，乙型肝炎病毒核酸定量檢測試劑盒)，檢測下限1.0×102IU/ml，線性范圍為1.0×102～1.0×107IU/ml。

3 研究方法 通過對基線及24周患者性別、年齡、ALT、AST、TBIL、HBV-DNA定量、HBsAg定量、HBeAg定量、HBeAg定量/HBsAg定量比值分析，得出各因素應答組和應答不佳組在治療24周應答反應的相關性。采用基于四格表的卡方檢驗比較各生化指標分級對24周應答反應有效率是否相同，采用Logistic逐步回歸分析，建立基線生化指標與24周應答反應概率的預測模型。統(tǒng)計學方法均采用統(tǒng)計軟件SPSS19.0，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結 果

1 基線檢驗結果與應答反應的卡方檢驗 比較基線不同年齡、性別、ALT、AST、TBIL、DBIL、基線HBV-DNA定量、基線HBsAg定量、基線HBeAg定量、基線HBeAg定量/HBsAg定量比值的不同分級時應答組與應答不佳組24周治療應答反應率。結果顯示：基線不同的HBV-DNA定量、基線HBeAg定量、基線HBeAg定量/HBsAg定量比值分級，與治療24周應答組及應答不佳組應答反應相比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1。其中，基線為HBeAg定量≥800COI、基線HBeAg定量/ HBsAg定量比值≥0.2、基線 HBV-DNA≥107IU/ml時患者應答不佳；基線為HBeAg定量<800COI，基線HBeAg定量/基線 HBsAg定量比值<0.2，基線HBV-DNA<107IU/ml時患者完全應答。兩分組相比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；不同性別、年齡、肝功能水平、HBsAg定量等基線值分類，與治療24周應答組及應答不佳組應答反應相比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

2 多元二項Logistic回歸分析 將24周時兩組應答反應有差異的3個基線因素引入多因素Logistic回歸方程，以不同分組基線HBV-DNA定量、基線HBeAg定量、基線HBeAg/HBsAg比值為自變量(X)，以病毒學應答與否(0=應答，1=應答不佳)為應變量(Y)，見表3。結果顯示：LDT治療HBeAg陽性CHB患者， HBeAg/ HBsAg比值是預測24周應答不佳(部分病毒學應答和原發(fā)性無應答)的最強相關因素，見表4。

3 基線HBeAg定量、HBeAg定量/HBsAg定量比值、基線HBV-DNA定量預測24周應答的價值 當基線HBeAg定量/HBsAg定量比值≥0.2時，其預測LdT初始治療e抗原陽性患者24周應答不佳率的曲線下面積(AUC=0.655，95%置信區(qū)間為0.546-0.765，P=0.009)，敏感性和特異度分別為62%和34%(圖1)。

表2 基線檢測結果對替比夫定抗病毒治療應答反應影響分析[χ2(0.05,1)=3.84，χ2(0.01,1)=6.63]

表3 預測24周替比夫定應答結果可能的基線實驗室指標及賦值

表4 替比夫定治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者應答反應多因素Logistic分析

ROC曲線下面積大小依次：基線HBeAg定量≥800COI(AUC=0.704，95%置信區(qū)間為0.599-0.809，P=0.001)，基線HBeAg/HBsAg比值≥0.2(AUC=0.655，95%置信區(qū)間為0.546-0.765，P=0.009)，HBV-DNA定量(AUC=0.649，95%置信區(qū)間為0.540-0.759，P=0.012)

基線HBV-DNA定量敏感性和特異度最強，分別為74%和46%；其次是基線HBeAg/HBsAg比值≥0.2，敏感性和特異度分別為62%和34%；基線HBeAg定量敏感性和特異度分別為62%和21%。

討論

機體感染HBV后，細胞免疫、體液免疫被激活，表現(xiàn)一系列免疫應答反應，HBsAg、HBeAg、HBcAg是免疫應答的標志。血清HBsAg定量、HBeAg定量檢測患者容易接受，操作簡便，易于開展。在治療的早期如果能開展基于這些指標對個體化治療方案進行預測，將能有效的提高抗病毒療效并改善長期預后。

圖1 基線HBeAg定量/基線HBsAg定量預測LdT初始治療24周應答不佳率ROC曲線

本研究根據(jù)抗病毒治療后的效果(完全應答、應答不佳)，觀察基線情況(一般情況、實驗室指標)，發(fā)現(xiàn)基線HBsAg定量與HBeAg定量的組合形式(基線HBeAg/HBsAg比值)能在治療前較好的預測治療應答反應，與既往根據(jù)單獨基線HBsAg定量、HBeAg定量預測不同的是，本方法不單純依賴基線時HBsAg、HBeAg的高低和治療過程中的動態(tài)變化，而是對那些基線水平較高，尚未進行治療的患者，通過其比值可以作出預測。Logistic逐步回歸方程分析，結果顯示基線HBeAg定量/HBsAg定量比值是預測應答不佳組的獨立強相關因素，預測效果的相關性最好。同時對有統(tǒng)計意義的相關因素行聯(lián)合預測，HBV-DNA定量預測的靈敏度、特異度均最高，為74%、46%，其次為HBeAg/HBsAg比值≥0.2，靈敏度62%、特異度34%。

通過多種統(tǒng)計分析表明，基線HBeAg/ HBsAg比值結果能較單獨HBsAg定量、HBeAg定量、HBV DNA定量更能反應HBV DNA感染肝細胞的情況。因此，基線HBeAg/HBsAg比值≥0.2時，具備早期預測應答不佳的作用，為臨床治療預測應答反應和選擇治療方案提供依據(jù)。當然，還需要進一步臨床檢驗。

致謝感謝空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院白雪帆教授提供了多年寶貴的病歷資料，感謝貴陽市第四人民醫(yī)院內(nèi)科塵堅主任醫(yī)師對論文整體提出的寶貴意見和指導。