賁門失弛緩癥應(yīng)用橫開口法、縱開口法經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療療效比較研究*

黨 杰，張永剛

1.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院胸外科(榆林719000)，2.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)七科(榆林719000)

主題詞 @賁門失弛緩癥 自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)/方法

賁門失弛緩癥(Achalasia，AC)是一種食管動力性障礙性疾病，患者表現(xiàn)為食管下段壓力增高及括約肌松弛障礙，當(dāng)前臨床對其致病機(jī)制尚未完全明確[1]。由于AC患者普遍無法正常吞咽，因此當(dāng)前臨床多建議對此類患者進(jìn)行手術(shù)治療以促進(jìn)下食管括約肌壓力下降，從而使患者吞咽困難等癥狀得到緩解[2]。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(Peroral endoscopic myotomy，POEM)是近年來新興的一種AC治療技術(shù)，通過在口內(nèi)鏡輔助下建立隧道從而對食管內(nèi)環(huán)肌進(jìn)行部分離斷，從而降低食管括約肌壓力[3]。以往報道中，臨床在采用POEM治療AC患者時多采用縱開口法，隨著近年來臨床醫(yī)療技術(shù)的逐漸進(jìn)步，有研究指出，采用橫開口法在AC患者治療中同樣可取得顯著的臨床療效[4]。本次研究以近年來本院所收治AC患者68例作為觀察對象，在POEM治療中分別采用橫開口法、縱開口法對其進(jìn)行治療，并對二者臨床療效進(jìn)行分析。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年3月至2017年1月期間本院所收治賁門失弛緩癥患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察A組和觀察B組，兩組患者及其家屬均簽署知情同意書，且本次研究已通過本院倫理委員會審批。觀察A組34例，男性19例，女性15例，年齡18～61歲，平均(42.9±10.4)歲，平均病程(48.2±12.1)個月；Ling分型顯示，I型22例，IIa型7例，IIb型5例。觀察B組34例，男性18例，女性16例，年齡(21～58)歲，平均(41.4±9.7)歲，平均病程(44.9±10.5)個月；Ling分型顯示，I型20例，IIa型8例，II b型6例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究中68例均符合:①AC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，食管鋇餐造影檢查可見明顯“鳥嘴征”，食管測壓提示存在食管括約肌松弛障礙，且食管體部蠕動明顯減弱；②年齡在18周歲以上；③排除Ling分型中III型、II c型；④排除既往存在Heller肌切開術(shù)治療史者；⑤排除賁門部或食管下部腫瘤所致假性AC。

2 手術(shù)方法 術(shù)前患者禁食48h，行氣管插管全身麻醉。患者取左側(cè)臥位，麻醉前對其進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查，以確保食管內(nèi)無食物殘留。術(shù)中對患者血氧飽和度、血壓、心電圖等進(jìn)行密切監(jiān)測。觀察A組患者采用橫開口法POEM進(jìn)行治療：首先明確切開部位，一般取胃食管連接處近端8cm處作為切開部位，實(shí)施粘膜下注射，于注射部位取寬度為1.0～1.5cm左右橫切口，之后將黏膜下層剝離，在胃食管連接處3cm處作粘膜下隧道。沿由近及遠(yuǎn)方向，對胃食管連接處近端6cm至遠(yuǎn)端2cm位置實(shí)施環(huán)形肌切開，之后使用止血夾對橫行隧道口進(jìn)行縱行夾閉。對患者進(jìn)行X線檢查，觀察是否存在氣胸，如患者存在氣胸則對其實(shí)施胸腔閉式引流，并完成手術(shù)。術(shù)后對患者心電圖、血氧飽和度等進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，并給予其吸氧、抗感染等常規(guī)術(shù)后治療，術(shù)后72h患者禁食禁水。觀察B組患者行縱開口法POEM，相關(guān)手術(shù)操作同觀察A組，其中在注射部位使用Dual刀對粘膜層行縱行切開。

3 觀察指標(biāo) 于手術(shù)前后對兩組患者試管動力學(xué)指標(biāo)變化情況進(jìn)行評估記錄，并對其Eckardt評分改變情況進(jìn)行記錄， Eckardt癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)[5]:按體重減輕情況、吞咽困難情況、有無胸痛、有無食物返流及其頻率計(jì)分，將其分為4級，沒有上述癥狀,為0級，0～1分；體重減輕小于5 kg，固體食物吞咽困難，偶有胸痛和返流,為1級，2～3分；體重減輕5～10 kg，半流質(zhì)食物吞咽困難，每日有胸痛和返流，為2級，4～6分；體重減輕大于10 kg，流質(zhì)食物吞咽困難，每餐均有胸痛和返流為3級，6分以上。 滿分12分，分?jǐn)?shù)越高，病癥越嚴(yán)重。

結(jié) 果

1 食管動力學(xué)指標(biāo) 兩組患者術(shù)前其食管動力學(xué)指標(biāo)及Eckaerdt評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，經(jīng)POEM手術(shù)治療后患者相關(guān)指標(biāo)均得到顯著改善，其食管下端括約肌4s完全松弛壓、靜息壓明顯下降，Eckardt評分明顯降低，同術(shù)前相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),但組間對比并統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2 手術(shù)時間 觀察A組患者手術(shù)總耗時明顯短于觀察B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中觀察A組隧道建立時間、環(huán)形肌切開時間均明顯短于觀察B組(P<0.05)，但在切口夾閉時間方面兩組患者并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

3 并發(fā)癥 觀察A組患者術(shù)后氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于觀察B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者其余并發(fā)癥比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表1 兩組患者手術(shù)前后食管動力學(xué)指標(biāo)及Eckardt評分變化情況對比結(jié)果(例)

表2 兩組患者手術(shù)時間對比結(jié)果(min)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比結(jié)果(例)

討論

賁門失馳緩是一種原發(fā)性食管功能性疾病，由食管與胃結(jié)合部的肌間抑制性神經(jīng)元變性，導(dǎo)致食管蠕動減緩或消失，使食管下段壓力增高及括約肌松弛障礙。目前臨床治療以內(nèi)鏡擴(kuò)張術(shù)、開放式手術(shù)等機(jī)械性破壞食管下段括約肌，從而解除梗阻，但術(shù)后并發(fā)癥較高。

POEM是近年來新興的一種內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)。周平紅等[6]、Samuel等[7]報道指出，90%以上AC患者經(jīng)POEM治療后其臨床癥狀得到顯著改善。隨著臨床研究的不斷深入，以及內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，大量學(xué)者均對POEM在AC患者治療中的應(yīng)用方法及效果進(jìn)行了更為深入的探討，以期更為有效的改善此類患者臨床癥狀，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高[8-9]。按照切口方式的不同，目前臨床將POEM分為橫開口法POEM(T-POEM)和縱開口法POEM(L-POEM)，其中L-POEM作為一種常用POEM術(shù)式，在既往AC患者治療中占據(jù)著十分重要的地位[10]。T-POEM作為近年來臨床應(yīng)用較多的一種POEM術(shù)式，同L-POEM相比二者主要區(qū)別在于食管內(nèi)側(cè)壁切口方式的不同[11]。本次研究中，68例AC患者分別采用T-POEM和L-POEM進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)治療后其食管動力學(xué)指標(biāo)均得到顯著改善，Eckardt評分明顯降低(P<0.05)，且組間對比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表明對于AC患者而言，POEM術(shù)中不同的切口方式并不會對臨床療效造成明顯影響。但其中，觀察A組患者手術(shù)時間明顯短于觀察B組，且前者隧道建立、環(huán)形肌切開過程明顯迅速與后者(P<0.05)。相關(guān)資料顯示，在采用POEM治療AC患者過程中，內(nèi)鏡需頻繁進(jìn)出隧道以對隧道長度和直線性進(jìn)行檢查，并根據(jù)內(nèi)鏡阻力對肌肉切開程度進(jìn)行判斷[12]。在T-POEM中，切口外張且寬度較為適中，易于內(nèi)鏡進(jìn)出隧道。同時與縱開口相比，T-POEM可保證隧道同鏡身周圍保持足夠空隙，以為鏡身提供充分自由度，從而使得此種開口方法可有效縮短手術(shù)時間，降低機(jī)體暴露于環(huán)境中的危險性。

臨床調(diào)查指出，部分患者在POEM術(shù)后易出現(xiàn)氣胸、縱膈積氣、皮下積氣、出血、感染等并發(fā)癥，其中以氣胸、縱膈及皮下積氣等氣體并發(fā)癥最為常見。Finley W等[13]報道指出，16例POEM患者中氣腹發(fā)生率高達(dá)50%；Shannon等[14]報道指出，POEM患者術(shù)后縱膈積氣發(fā)生率為100.00%。在本次研究中，觀察A組患者術(shù)后共計(jì)出現(xiàn)頸部皮下氣腫合并氣胸1例，縱膈及皮下積氣1例，氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%；觀察B組患者術(shù)后氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率則為23.53%，明顯高于前者(P<0.05)。此現(xiàn)象主要由于橫開口法可有效保持切口外張，由于隧道邊緣同鏡身之間存在間隙，從而可有效促進(jìn)CO2氣體排出；而在縱開口法中，由于內(nèi)鏡被入口黏膜緊密包裹，導(dǎo)致氣體極易積聚，提示采用在POEM術(shù)中采用橫開口法，不僅可以有效縮短手術(shù)時間，降低患者感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，同時可有效促進(jìn)氣體排出，降低隧道壓力，避免出現(xiàn)嚴(yán)重氣體相關(guān)并發(fā)癥[15-16]。

需要注意的是，本次研究中兩組患者均有一定比例患者出現(xiàn)胃食管結(jié)合部后壁黏膜穿孔，主要由于該處存在豐富血供，電凝止血難度較大，鏡身活動阻力較大[17]。因此在術(shù)中進(jìn)行粘膜下注射史應(yīng)確保固有肌層和粘膜層充分分離，使樹枝狀血管網(wǎng)完全暴露，從而便于電凝處理，降低黏膜穿孔發(fā)生率。

綜上所述，縱開口法、橫開口法經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)均是有效的賁門失弛緩癥手術(shù)方式，可有效促進(jìn)患者臨床癥狀的好轉(zhuǎn)，但其中橫開口法較縱開口法可有效縮短手術(shù)時間，便于內(nèi)鏡活動，有利于降低氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險對于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量具有十分積極的意義。